外科感染相关脓毒血症的治疗体会__培训课件.ppt

12.碳酸氢钠治疗 以改善血流动力学和减少血管加压药需要为目的之碳酸氢钠疗法，不推荐用以治疗低灌注引起的pH≥7.15的乳酸酸血症。 碳酸氢钠在低pH时对血流动力学和血管加压药需要量的影响，以及在任意pH时对临床预后的影响尚未研究。 13 镇静、镇痛和肌松药使用 13.1 首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静放果评估(推荐级别:B级)。 13.2 无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量(推荐级别:B级)。 13.3 肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用(推荐级别:E级)。 文献回顾 对外科病人进行镇静、镇痛可以减轻患者由应激造成免疫功能紊乱，近来的研究表明，神经系统本身也可通过神经递质直接参与调节脓毒症的发生与发展，这为脓毒症的防治提供了新思路。 腹腔感染致脓毒血症患者的临床分析，刘琪 、肖东，新疆医学， 2008.38。74-75. 谢谢 2.血管加压药 2.1小剂量多巴胺---保护肾功能? 一大规模随机试验和荟萃分析对比了小剂量多巴胺和安慰剂对危重症患者治疗的效果，发现无论是初期疗效（峰值肌酐、尿量、肾替代治疗需求、肾功能恢复正常时间）还是相继预后（存活率、ICU留治时间、住院时间、心律失常）二者均无不同。 故不支持使用小剂量多巴胺滴注并不能以保护肾功能的目的用于脓毒症的治疗。 属B级建议 2.血管加压药治疗 2.2低血压的首选药物:去甲肾上腺素或多巴胺 虽然尚无高质量证据证明哪个更好，但人类和动物试验显示： ①肾上腺素有加快心率和损害内脏循环的不良效应； ②新福林的缺点在于它降低心搏量，加快心率； ③多巴胺因增加心率和心搏量而提高平均动脉压和心排血量。多巴胺对心脏收缩功能不良者特别有用，但可引起心动过速并致心律失常 ④去甲肾上腺素由于其缩血管效应而可提高平均动脉压，与多巴胺比较，心率变化不大，但较少增加心搏量。去甲肾上腺素在逆转感染性休克患者的低血压方面较多巴胺更有效； ⑤二者均可用做感染性休克低血压时升压一线药； 属D级建议 3.正性肌力药的应用 不推荐为增加心脏指数（CI）而使之达到一个预定的高值水平。 两个大的试验（包括ICU内严重脓毒症）未能证明使用多巴酚丁胺而使氧供超过正常所带来的益处。 复苏的目标应该是达到充分氧供或避免血流依赖性组织缺氧。 4. 激素应用 4.1大剂量激素应用? 对于严重脓毒脏或感染性休克，不应使用300mg/d以上的皮质激素。 两个随机、前瞻性临床试验(属A级建议)和两个荟萃分析的结论是：为治疗感染性休克或严重脓毒症而使用大剂量皮质激素是无效或有害的。 可能有理由因内科情况，而非为治疗感染性休克而使用大剂量皮质激素。 4.1小剂量激素应用? 感染性休克患者已经充分补液，但仍需血管加压药才能维持血压时，推荐静脉内给以皮质激素，如氢化可的松200～300mg/d，分3～4次使用，共用7d。 一个多中心、随机、对照研究（RCT）显示，严重感染性休克且有相对肾上腺皮质功能不全（用ACTH后可的松增加≤9μg/dl）患者休克的复苏率显著增加，死亡率下降。 另两个小样本RCT显示，激素对逆转休克有显著效果。 三组患者均已补足液体且给以血管加压药。 属C级建议 文献回顾：激素的作用 激素在脓毒血症中使用可以补充某些腺体的分泌不足，也可以调节免疫状态。但大剂量的激素替代治疗，似乎对危重病人的病死率和发病率没有益处，而小剂量的激素替代治疗可以减少危重病人的病死率和发病率。但不同激素的具体治疗方法(包括这种“小剂量” 的具体剂量和使用时间等)还需通过进一步的临床实验来获得。严重脓毒血症与脓毒性休克治疗方案中糖皮质激素和胰岛素的推荐分别为C、D级，生长激素没有列为推荐。 激素替代治疗在脓毒血症治疗中的地位和作用，周彤，中国全科医学 1627-1628. 5. 机械通气 潮气量和平台压 容许性高碳酸血症 机械通气的体位 ALI或ARDS中的撤机问题 5.1潮气量和平台压 在脓毒症引起的ALI和ARDS治疗中，应避免高潮气量和高平台压---属B级建议。 应在1～2h内将潮气量降到6 ml/kg，维持吸气末平台压不大于30 cm H2O为目标。 10多年前几个多中心的随机试验评估了通过调节潮气量限制吸气压的临床效果，证明在治疗组和对照组不同气道压可导致不同结果。 大样本试验显示，6 ml/kg潮气量（与12 ml/kg潮气量对照）同时使平台压＜30 cm H2O，结果患者的总死亡率降低9％。 5.2容许性高碳酸血症 PaCO2，的急性升高可引起一些生理变化，包括血管扩张，心率加快，血压升高和心排量增加。在ALI和ARDS患者需要降低平台压和潮气量时可以被耐受。 在小样本量，非随机化的研究证明