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郑州市新农合即时结报流程实施方案及政策 王 熙 目录: （一）基本原则 （二）统一管理，规范操作 （三）住院补偿流程 （四）入院登记 （五）出院结报 （六）统一统筹补偿模式 （七）完善转诊转院管理办法 （八）严格执行新农合基本药物和诊疗项目目录 （九）常见问题 （一）基本原则: 坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。 坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。 坚持方案相对统一。 坚持便民利民宗旨。 坚持合理利用卫生资源。 （二）统一管理，规范操作: 严格执行全省统一的新农合报销基本目录，新农合基本诊疗项目和医疗服务设施目录。保证让全市参合人员在同一医疗机构享受同等补偿政策。  （三）住院补偿流程: 转诊流程: 1· 参合人员到各县（市、区）新农合管理部门实行电子转诊，同时打印电子转诊单。参合人员凭借信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续。出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。 2· 参合人员因急、危、重或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的先办理入院手续，而定点医疗机构的各科护士长或负责新农合工作的临床工作人员应主动告知参合人员在住院的3个工作日内应与统筹地区到经办机构办理电子转诊。 （四）入院登记: 核实患者身份→接收转诊信息→录入新农合信息住院→发放政策宣传单。 （五）出院结报: 患者携带相关证件及报销材料到新农合直补窗口结算自付部分，剩余住院费用由定点医疗机构垫付。  （六）统一统筹补偿模式: （1）不参加新农合报销的范围: 应当由公共卫生负担的 工伤保险基金中支付的 由第三人负担的 因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴 在境外就医的 超出新农合报销基本药物目录，基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的 注：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。 （2）.起付线： 郑州地区及郑州以外地区起付线为1500元，中牟县起付线标准为3000元 （3）.补偿标准: 保内费用按照统一标准分级别比列报销，其中保内费用=总费用-起付线-保外费用 注：各统筹地区可根据基金收支状况和医疗消费水平对辖区内新农合定点医疗机构的起付线和补偿比例进行适当调整。 医院级别 医院范围 起付标准（元） 报销比例（%） 乡级 乡镇卫生院 100 90 县级 二级以下医院（含二级） 400 80 市级 Ⅰ类 二级以下医院（含二级） 700 70 Ⅱ类 三级医院 1000 70 省级 Ⅰ类 二级以下医院（含二级） 1000 65 Ⅱ类 三级医院 2000 65 省外医院 2000 65 合理设置起付线和补偿比。按医院级别设置起付线和补偿比，具体补偿标准如下： 4.其它： （1）14周岁以下儿童（含14周岁）住院的补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%。大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到15万元。 （2）参合人员在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。 （3）为鼓励孕产妇住院分娩，对于参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿。在县级及县级以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿400元，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内免费（限价550元），对计划内病理性产科的住院分娩按疾病补偿标准给予补偿。 （4）筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证（卡）、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲合计计算一个封顶线。 对计划内病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除“降消”项目300元补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。 （5）意外伤害住院费用不实行即时结报，具体认定和补偿办理由各县（市、区）自行制定。 （6）提高重大疾病保障水平。对住院一次性花费超过6万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，