血液净化的容量管理__培训课件.ppt

混合静脉血氧饱和度 可反映全身组织对于氧的总体利用状况,提示全身的灌注状态。 动脉血乳酸水平以及乳酸清除率 是反映组织氧供氧耗的重要指标,血乳酸水平的升高提示组织无氧代谢增加,说明以肌肉为代表的各器官组织不能获得有效灌注,缺乏足够的氧以完成有氧代谢(三羧酸循环),产生ATP 胃肠(及舌下)黏膜氧张力 胃肠(及舌下)黏膜氧张力计通过监测胃肠(舌)黏膜pHi和PaCO2的梯度变化,对比动脉血气指标,反映胃肠道黏膜等组织的灌注与氧合状态。由于胃肠道黏膜的低灌注往往早于动脉血压的变化,所以有助于较早发现组织灌注的变化。 心室舒张末期容积 跨食管超声或跨胸壁超声,可以直接测定心室舒张末期的容积,被认为能精确反映循环容量状况,但目前尚未广泛应用于ICU临床。 PICCO 是脉搏波轮廓连续心排量和经肺热稀释心排量检测联合技术。由压力监测发展到容量监测，减少对容量评价的干扰。 准时准确记录出入量 危重病人一般每小时计算一次液体平衡，6~8h小结1次,计算平衡,根据平衡情况调整净出超率。由于血滤机器故障造成液体失衡时有发生，也应该准确记录 血滤过程中发生低血压 低血容量是首先要考虑的问题。造成低血容量的原因往往是超滤速度太快,或累计出超过多。由于液体额外丢失、脓毒症时液体向第三间隙分布、忽视或低估了不显性液体丢失等也是低血压的重要原因。有时需要排除机器故障导致的液体失衡。 低血压也常发生在刚上机的时候,往往在液体超滤尚未开始之前,通常认为,血和膜的相互作用造成,同时,膜和pH值的改变也可以导致一氧化氮和缓激肽的生成,另外,肝素也会诱发严重的变态反应。 Gibney N, Cerda J, DavenportA, et al. Volume management by renal replacement therapy in acute kidney injury[J]. Int JArtifOrgans, 2008, 31(2): 145-155. 低血压的预防 (1)超滤要在病人上机并稳定以后才开始，最初血流量设置小一些。 (2)血滤管路在上机前要进行充分的预冲。 (3)对于血流动力学不稳定的病人,管路用胶体(血浆或白蛋白)预充。 (4)持续缓慢超滤比短时间断超滤血流动力学更稳定,因此,应尽量延长超滤时间,减慢净出超率。 (5)密切监测病人对净超滤率的反应,并适当调整。 (6)避免使用扩血管药物。 低血压的处理 轻度的低血压往往在降低净出超率后即可恢复,较重的低血压时可补充一定的胶体,主要输浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆和白蛋白、羟乙基淀粉,并使用小剂量的血管活性药物[如去甲肾上腺素和(或)多巴胺],这样既能稳定循环保证重要脏器和组织有效灌注,又尽可能避免了与容量相关的并发症。 小结 连续性血液净化过程中的容量管理是一项重要而复杂的工作，需要医护之间的密切配合。 需要针对每一个患者制定严密的、个体化的治疗计划，在操作过程中各个环节做到认真准备、精心操作、准时准确的记录、随时评估、随时调整，避免出现容量较大的波动。 谢谢 ！ 早期:每小时测量超滤量,数滴速， 用广口瓶收集,定时测量计算,误差大 中期:用秤或输液泵 误差率3－5％， 受系统中的阻力和抽吸作用的影响， 不能与血泵实现联动 后期：1、专用机器有精确的容量控制系统 但不能与血泵联动 2、自动反馈式容量控制系统 以实际出入量为基础 自动调控血流量及超滤 早期:每小时测量超滤量,数滴速， 用广口瓶收集,定时测量计算,误差大 中期:用秤或输液泵 误差率3－5％， 受系统中的阻力和抽吸作用的影响， 不能与血泵实现联动 后期：1、专用机器有精确的容量控制系统 但不能与血泵联动 2、自动反馈式容量控制系统 以实际出入量为基础 自动调控血流量及超滤 连续性血液净化中的容量管理 定义 血液净化是指利用净化装置通过体外循环的方法去除血液中的致病因子，清除体内代谢产物、异常成分、蓄积的药物和毒物、水分等，补充机体需要物质，纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。 适应征 急、慢性肾衰竭 充血性心力衰竭 体内水分过多，为用药和营养创造条件 Sep