血液透析患者贫血的管理__培训课件.ppt

肾性贫血的危害：1.机体部分脏器缺氧、心率增快、心脏做功增大，2左心室肥厚，加重心力衰竭和心肌缺血；2.长期贫血导致主要脏器功能减退，如卵巢或睾丸内分泌功能减退；3、免疫功能低下造成感染机会增加。 血液透析（HD）患者的肾性贫血与生存质量关系的对照研究结果显示，HD患者在生理机能、身体疼痛、总体健康、精神健康等与生存质量相关的指标均表现出较低水平，且随着贫血程度的加重而降低，导致生存率的明显下降。因此，纠正CKD患者的贫血具有重要意义。 肾性贫血的原因：1.红细胞生成减少：红细胞生成素减少、毒素抑制骨髓功能、铁动力障碍、叶酸缺乏；2.红细胞破坏增多：血浆因素、红细胞脆性增加、脾功能亢进；3.红细胞丢失增加：出血倾向、血液透析回路中的残留。4.PTH拮抗EPO：抑制红细胞生成，增加红细胞脆性，缩短红细胞寿命（正常120天）；5.铝中毒：铝可以和转铁蛋白结合干扰铁与血红蛋白的结合，从而影响血红蛋白的合成。 3、评估贫血的实验室指标 全血细胞计数：血红蛋白、红细胞指标（平均红细胞体积MCV、平均红细胞血红蛋白量MCH、平均血红蛋白浓度MCHC）、白细胞计数、血小板计数； 网织红细胞计数； 铁储备和铁利用指标：血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度； 未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查。 贫血的诊断主要依靠血红蛋白（Hb）检测，需结合其他指标评估贫血的严重程度及贫血种类。 肾性贫血的治疗：EPO的应用；铁剂的配合治疗；充分透析；其他：少量新鲜血输注，药物，营养支持等。 铁是合成血红蛋白的基本原料。流行病学及临床试验结果证实：CKD贫血患者中常常存在一定程度的铁缺乏。 原因：血液透析患者存在透析管路失血导致的铁丢失。特别是血透患者铁的摄入不足，某些药物以及炎症状态也会影响铁的吸收，口服铁剂不能维持充分的铁储备。 铁缺乏是导致红细胞生存刺激剂（ESAs）治疗反应差的主要原因。有效的铁剂补充，可以改善贫血，减少ESAs的剂量，有些患者不使用ESAs也能改善贫血。 因此CKD贫血患者应该常规进行铁状态的评价，并根据患者铁储存状态予以相应的铁剂补充。 铁缺乏可导致贫血和ESA反应低下；即使患者无铁缺乏证据，铁剂治疗也能提高Hb水平；最佳的Hb水平、ESA剂量和铁剂剂量尚不清楚。 * 本科室铁评估（铁三项） 反映铁储存状态：血清铁蛋白（SF） 反映功能铁状态：转铁蛋白饱和度(TSAT） 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识：血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁 现在常用的静脉铁剂有如下3种： 右旋糖酐铁(iron dextran) 蔗糖铁(iron sucr-ose) 葡萄糖酸亚铁(iron gluconate) * 铁剂治疗注意事项：1.给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60min内应对患者进行监护，需配备有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。2.有全身活动性感染时，禁用静脉铁治疗。3.补充静脉铁剂需要做过敏试验,尤其是右旋糖酐铁。过敏试验方法：静脉铁剂100mg+生理盐水100ml，前1/4量（25mg）1h以上输入，如无反应再给予剩余剂量。 * （1）血红蛋白＜100 g/L的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、EPO治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用EPO。（2）由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白＜100 g/L时即开始EPO治疗。（3）血红蛋白＞100 g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用EPO治疗以改善部分患者的生活质量。 治疗前准备： （1）接受EPO治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。 （2）接受EPO治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）。 （3）对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用EPO治疗时应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者或既往有卒中史的患者。 （3） 有明显合并症的患者的最适Hb浓度： 严重心血管疾病：不推荐Hb12g/dl，除非有持续严重的症状(如心绞痛) 糖尿病特别是同时合并外周血管疾病：推荐谨慎小心升高Hb到12g/dl的水平 慢性低氧性肺部疾病：Hb靶目标更高 7．不良反应： （1）高血压：所有CKD患者都应监测血压。对于使用促红细胞生成素的CKD贫血患者，轻度的血压升高应当看做改善贫血所产生的反应而非副作用。 （2）癫痫：应用促红细胞生成素治疗的患者，无须担心癫痫发作或癫痫发作频率的改变而限制患者的活动。 （3）透析通路血栓：EPO治疗时使凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集增加，使血浆酶原激活物和抗凝血酶3纤溶活性降低，容易发生血栓。无论管通路是自体内瘘还是人造血管，无须增加对血管