镇静镇痛评估__培训课件.ppt

对于创伤和手术的病人，和非手术的病人，我们自己的经验，对于这样的病人来讲，因为我们现在对于疼痛的评价是很苍白的，你去给他做ache grade的时候，你说，10个数，会告诉他0是不疼，10是疼，他不知道指哪儿？他根本不知道，他是迷迷糊糊的一个状态，他根本不可能很清楚的去给予你那些问题的回答。所以对疼痛的评价我们永远是不知道的，所以这个时候我们怎么办？参考麻醉的经验，多大状态底下我们能够把病人弄得不疼。比如说每小时给他半支芬太尼，就有可能在他没有强的疼痛刺激状态下，他不疼。对于手术病人，或者说每小时给三分之一支的芬太尼，他就有可能不疼，这种情况下，对于外科手术病人，会给的量大，会半支到一支连续放进去。而对于内科病人来讲，疼痛有可能不是来源于哪个伤口，因为他没伤口，他的疼痛和不适的感觉是来源于气管插管的本体觉，以及我们给他做约束带,或其它的翻身拍背，尤其是做气管吸引等等这些，所以对他的一些控制，也需要镇痛的基础，不是说不需要的，你给Propofol(静安丙泊酚注射液）就行了，不行，你还得需要一种镇痛。要提出来的是，我们常常会把咪唑安定和芬太尼或者是吗啡放在一起，一泵，因为它们两个的相容性很好，给Propofol(静安丙泊酚注射液）的时候，常常就给Propofol(静安丙泊酚注射液），而忘了给吗啡，或者是芬太尼，是因为它们两个不能放在一起去泵，要两个泵去泵，这是问题。你又会忘了间断的去给他打一针，所以对于这两类病人，一个外科的病人和内科的病人来讲，我们自己的做法是手术后的常规是芬太尼，和咪唑安定是1：1的加，也就是说一支芬太尼加一支咪唑安定，然后每小时供半支到三分之一支这么一个情况，就可以了，基本上能搞定了，大多数95%可信线都能搞定，至少说75%内的刺痛类病人是能搞定的。真正需要我们很强化的，病人的循环又不好，病人代谢又很糟糕，需要我们强化去做ICU病人镇静治疗的这种病人，很少很少的。而对于内科病人来讲，我们常规的做法，对于机械通气病人来讲，是2：5，两支芬太尼加上5支力月西，这是我们的经验，放在一起后，每小时按照力月西的每小时半支或者大半支，这么做就行。镇痛的药物小一点儿，估摸着能够让病人不那么疼，就这么一个想法。 我们说其实很简单，我们要对不同的病人采取个体化的镇静、镇痛方案。镇痛和镇静的深度有效的评价，可能是我们实施这个方案非常重要的过程，以及保证我们镇静有效性，不过也不浅的非常重要的过程。对于镇静和镇痛并发症的实施监测，实时提高镇痛、镇静的安全性非常重要一种措施。对于药物的不良反应的评估和预防也是我们要关注的问题。所以会有这样的研究告诉我们，我们采用刚才所说的这一系列的方案的话，会使得病人的机械通气时间缩短，ICU住院天数缩短，甚至病人的病死率下降。怎么来做？其实我们有各种各样的例子，有很多的Guideline,有很多的指南会告诉我们，这么做或那么做。其实对于ICU的机械通气的病人的镇静来讲，并不是真的那么复杂，重要的是我们要知道，我们脑子里要老想着不要把我们病人过深了,也不要把我们的病人过浅了就好，关键是做到这一点，我们脑子里一定要有这样一个路线。第一个，我们ICU镇静计划，可以分为无机械通气病人，和有机械通气病人。没有机械通气病人也是需要镇静的。只不过这个镇静怎么做是另外一个问题。而对于有机械通气的病人来讲，对于他的镇静也还要分为短时间还是长时间的，而我们根据这个来做镇静计划。如果是一个非常短时间的镇静，我们仅仅只是一个大手术后的overnight(术后24小时）病人的话，很简单，把病人用非常超短的，无论是瑞芬太尼还是芬太尼，还是Propofol(静安丙泊酚注射液），还是咪唑安定，可以，没问题，更多的问题是那些大于24小时，甚至72小时，用更长时间的病人镇痛我们应该怎么做？包括几个方面，第一个，镇痛永远是我们镇静的基础，如果我们镇痛做得不好的话，有可能只能达到事倍功半的效果，而镇痛做好了，可能能达到事半功倍的这么一个镇痛、镇静的一个很好的效果。我们可以根据病人的实际的疼痛的状态，我们采取镇痛的计划，因为我们评估是很缺失的，所以这是问题。而对于镇静来讲，我们可以达到一个我们希望达到的一个程度。比如说，这个病人机械通气的条件可能很低，我只希望达到让他迷迷糊糊，或者不记得这些恶性的事件，使他有一个舒适的状态就可以了，不希望他麻醉太深，而对于一个很严重的ERDS(终末期肾病)的病人来讲，我们一定要给他深镇静，甚至是我们的其他的高代谢的病人，我们希望他通过镇静使他代谢力降低的话，这时我们一定要给他更为深度的镇静，等等，也就是我们个体化的镇静，要根据我们病人的实际情况来调整我们的药物，使得他能达到我们所需要的一个镇静目标和深度。问题是目标在哪儿？怎么来设定目标？第一个来讲，对于ICU镇静的目标，应该有一个我们ICU的大夫们去想