07_血尿的诊断与鉴别诊断0.doc

血尿的诊断与鉴别诊断 血尿(hematuria)是指尿液中红细胞排泄超过正常。仅在显微镜下发现红细胞增多者称为镜下血尿；肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样甚至有凝块者称为“肉眼血尿”。一般当尿红细胞2．5X109／[,(1000ml尿中含0．5ml血液)即可出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。镜下血尿的常用标准有：①离心尿高倍镜下RBC3个／HPF；②尿沉渣红细胞计数8X106/L(8000个／m1)。 目前常用尿液分析仪(试纸法)检测血尿，其原理是利用血红蛋白的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析，但当尿中存在还原物质(如维生素C50mg／L)，可呈假阴性。而尿中存在游离血红蛋白、肌红蛋白和过氧化酶等物质时可呈假阳性。健康儿童尿分析可有潜血阳性，且尿潜血与镜检往往不平行，诊断血尿应以镜检为准。 [发病机制] 1．致病因素的直接损害 肾脏有丰富的血管分布，很多疾病可使其血管完整性遭到破坏，如肾结石，肿瘤引起的溃疡和浸润。 2．免疫反应损伤 由于抗原抗体免疫复合物沉着于肾小球基膜，激活补体造成基膜破坏和断裂。 3．肾小球缺血缺氧 因肾血管病变如肾小动脉硬化、肾静脉血栓形成，造成肾小球缺血缺氧，使肾小球滤过膜的通透性增加。 4．凝血机制障碍 可造成包括血尿在内的全身广泛性出血。 5．肾小球毛细血管腔内压增高 各种原因的肾淤血包括心力衰竭、左肾静脉受压综合征可使肾小球滤过率增加。 [病因与临床分类] (一)肾脏疾病 1．各种原发性肾小球病 急性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，局灶性肾炎，病毒性肾炎，遗传性肾炎，薄基膜肾病，肺出血—肾炎综合征，IgA肾病等。 2．感染 肾结核，肾盂肾炎。 3．畸形 肾血管畸形，先天性多囊肾，游走肾，肾下垂，肾盂积水等。 4．肿瘤 肾胚胎瘤，肾盏血管肿瘤等。 5．肾血管病变 肾静脉血栓形成，左肾静脉受压综合征(胡桃夹现象)。 6．损伤 肾挫伤及其他损伤。 7．药物 肾毒性药物如卡那霉素，庆大霉素，杆菌肽，水杨酸制剂，磺胺类，苯妥英钠，环磷酰胺，乌洛托品，松节油，汞剂，砷剂，盐酸氯胍等均可引起肾损害产生血尿。 (二)尿路疾病 1．感染 膀胱炎，尿道炎，结核。 2．结石 输尿管结石，膀胱结石。 3．肿瘤，息肉，憩室，异物等。 (三)全身性疾病 1．出血性疾病 弥散性血管内凝血，血小板减少性紫癜，血友病，新生儿自然出血症，再生障碍性贫血，白血病等。 2．心血管疾病 充血性心力衰竭，感染性心内膜炎。 3．感染性疾病 猩红热，伤寒，流行性出血热，传染性单核细胞增多症，暴发型流脑以及肺炎支原体、结核杆菌、肝炎病毒、钩端螺旋体等所致感染后肾炎。 4．风湿性疾病 系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎，风湿性肾炎。 5．营养性疾病 维生素C缺乏症，维生素K缺乏症。 6．过敏性疾病 过敏性紫癜，饮食过敏如牛奶或菠萝过敏。 7．其他疾病 如遗传性毛细血管扩张症，剧烈运动引起的一过性血尿，特发性高钙尿症等。 [诊断与鉴别诊断] 1．真性血尿与假性血尿 血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况：①摄人含大量人造色素(如苯胺)、食物(如蜂蜜)或药物(如大黄、利福平、苯妥因钠)等可引起红色尿；②血红蛋白尿或肌红蛋白尿；③卟啉尿；④初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色。但以上尿检查均无红细胞可资鉴别；⑤血便或月经血污染。 2．肾小球性与非肾小球性血尿 血尿确定后，首先判断血尿的来源，然后确定原发病因。 目前常用方法有：①尿沉渣红细胞形态学检查：若以异形红细胞为主(60％)则提示为肾小球性血尿；有人认为尿中红细胞呈砚圈状(G1细胞)数量达5％时，即有诊断意义。以均一形为主者则提示非肾小球性血尿，血尿来源于肾盂、肾盏、输尿管、膀胱或尿道，多见于泌尿道感染、结石、结核、肿瘤、创伤等。影响尿红细胞形态的因素有：年龄、尿比重，尿pH，利尿剂的应用，泌尿系感染，肉眼血尿发作。②尿中红细胞平均体积测定：若MCV72fl且呈小细胞分布，则说明血尿来源于肾小球，此法敏感性为95％，特异性为96％，且可克服检测者主观的误差。③尿沉渣检查见到红细胞管型和肾小管上皮细胞，表明血尿为肾实质性。若镜下血尿时，尿蛋白定量500mg／24h；肉眼血尿时，尿蛋白990mg／24h，或660mg／L，则多提示肾小球疾病。④尿红细胞电泳：肾小球性者为20．64±1．72秒，非肾小球性者为27．27±1．