2009年《美国成人肝硬化腹水诊治指南》解读.doc

2009年《美国成人肝硬化腹水诊治指南》解读 ?????评价和诊断???? 诊断腹水最简单的方法是移动性浊音，其敏感性83%，特异性56%。移动性浊音阳性时腹水的量至少有1500 mL。影像学检查不仅有助于明确腹水诊断，还可发现肝癌、门静脉血栓、肝静脉血栓形成。 ??? 所有新出现腹水的住院和门诊患者均应接受腹腔穿刺及腹水检查。腹腔穿刺不会增加患者的死亡率和继发感染的风险，报道指出，71%存在凝血时间延长的肝硬化腹水患者中，仅有1%穿刺后出现腹壁血肿及其他严重并发症如腹腔积血、肠穿孔（发生率1/1000）。不推荐在腹腔穿刺前后预防性输注新鲜冰冻血浆或血小板，当然，在出现纤溶亢进和弥漫性血管内凝血（DIC）时应避免穿刺。反麦氏点可作为常规穿刺点，在没有阑尾炎病史的情况下，麦氏点也可以作为穿刺点。穿刺时须注意避开血管和重要脏器，超声定位可帮助减少并发症。???? 腹水分析???? 首次腹水检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和血清腹水白蛋白梯度（血清白蛋白和腹水白蛋白浓度的差值，SAAG）。SAAG是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水最有效的指标，其准确率高达97%。SAAG≥1.1 g/dL，提示为门脉高压性腹水或同时合并有其他原因腹水。 ??? 无腹膜炎症状的患者毋需常规行腹水培养。肿瘤累及腹膜时，腹水细胞学检查敏感性96.7%，但标本保存和送检可影响阳性率。腹水涂片找结核杆菌敏感性几乎为0，培养的敏感性约为50%，因此，仅高度怀疑结核性腹膜炎患者才在首次穿刺时送检结核杆菌，诊断结核性腹膜炎最快速、准确的方法是腹腔镜活检。怀疑腹水感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养，这样可以大大提高阳性率。 ??? 虽然肝硬化是腹水最常见的病因，但有约5%的患者合并2种或2种以上的腹水成因，即“混合性腹水”，因此应行其他相关检查，特别是对于肿瘤、结核的鉴别。CA125在腹水或胸水患者中均可升高，特异性不高，故不推荐用于腹水的诊断与鉴别。???? 治疗???? 有效的治疗取决于病因的治疗。例如，SAAG＜1.1 g/dL，不存在门脉高压，利尿、限水治疗无效；酒精性肝损伤戒酒后肝功能可明显好转；乙型肝炎后肝硬化失代偿患者抗病毒治疗也可以观察到类似的效果。除外酒精性肝硬化、乙型肝炎后肝硬化以及自身免疫性肝炎，其他肝硬化不易逆转，应尽早安排肝移植。 ??? 肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入（不超过88 mmol/d，即2000 mg/d）和口服利尿剂。治疗的目标之一是使尿钠超过78 mmol/d。口服利尿剂一般选择螺内酯和呋塞米联合使用，初始剂量为口服螺内酯100 mg和呋塞米40 mg。单独使用螺内酯可使血钾升高，且药物半衰期长、起效慢，故仅用于少量腹水的患者。口服利尿剂治疗须观察体重改变和尿钠排泄，每3-5天可调整药物剂量（保持螺内酯和呋塞米10040的比例），最大剂量为螺内酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d。酒精性肝硬化患者易出现低钾血症，而肾病患者易引起高钾血症，可根据情况适当调整单一药物剂量。大量腹水的患者不要求限制体重下降速度，但腹水得到控制后，体重每天下降不得超过0.5 kg。肝性脑病、低血钠（血钠120 mmol/L）、血清肌酐2.0 mg/dL（180 mmol/L）时需停用利尿剂，重新评价患者病情，考虑二线治疗。 ??? 肝硬化患者慢性低钠血症常见，患者很少因此死亡，过快纠正低钠血症反而会导致更严重的并发症，因此仅当血钠120-125 mmol/L时，才开始限水。???? 张力性腹水治疗???? 腹腔穿刺抽液可快速缓解张力性腹水的压力，对此类患者，可先行穿刺抽液，随后限钠和口服利尿药。单次放腹水5 L是安全的，毋需补充胶体液；如放腹水量大于5 L，在放腹水后应输注白蛋白（每放腹水1 L，输注白蛋白8 g）。对利尿剂敏感的患者应采取限钠和口服利尿剂治疗，而不是反复穿刺放腹水。治疗过程中，需监测体重改变和尿钠排出。如尿钠＞78 mmol/d，体重无明显下降，需加强控制饮食、限制钠摄入；如尿钠＜78 mmol/d，体重无明显下降，可增加利尿剂用量。???? 顽固性腹水???? 顽固性腹水定义为每天限钠且使用最大剂量的利尿剂仍无效，或腹腔穿刺抽液后快速复发。利尿剂治疗失败表现为：应用利尿剂体重下降很少或不下降，尿钠＜78 mmol/d；应用利尿剂导致并发症，如肝性脑病、血清肌酐大于2.0 mg/dL、血钠低于120 mmol/L或血钾大于6.0 mmol/L。前列腺素抑制剂如NSAID等影响肝硬化腹水患者对利尿剂的反应，应慎用。顽固性腹水的治疗可选择序贯性腹腔穿刺抽液、肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、腹腔静脉分流术等。难治性腹水患者6月内死亡率21%，应