2013美国st段抬高心肌梗死指南解读.docx

2013美国ST段抬高心肌梗死指南解读继欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）2012 年公布新版ST 段抬高型心肌梗死（STsegment elevation myocardial infarction，STEMI）指南，美国心脏病学会基金会（American Collegeof Cardiology Foundation，ACCF）及美国心脏协会（American Heart Association，AHA）在2012年底在线发布了2013 版美国必威体育精装版STEMI 诊治指南（以下简称新版指南）。新版指南在2004 版以及2007、2009 两版指南更新的基础上，全面回顾近年来相关循证医学进展及临床实践经验，从诊断和再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面为STEMI 指南做出进一步更新。1 首次医疗接触—器械时间???? 对于STEMI 患者来讲，时间就是心肌。及时的再灌注治疗是患者存活与否及生活质量的关键。因此，最少再灌注延迟是STEMI 诊治流程改进的重点。尽管与以前相比，美国区域性急救系统日臻完善，仍有40％的STEMI 患者没有通过急救系统就诊，另外一些患者由于自身原因导致就诊延迟。以上因素影响了整体STEMI 预后。尽管仍有诸多不足之处，新版指南对STEMI 诊治策略以及区域性转运流程进行了更新。??? 在2007 年ACCF/AHA 指南更新中，如果患者首先就诊于无法进行经皮冠状动脉介入（percutaneoustransluminal coronary intervention，PCI）治疗的医疗中心，且无法保证转运后首次医疗接触—球囊扩张时间小于90 分钟，则应进行溶栓治疗。在新版指南以及2012 版ESC 指南中，此时间点后延至120 分钟。虽然缺乏前瞻性随机临床试验，多项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的post-hoc 分析和美国国家心肌梗死注册系列研究均显示随着转运的延迟，直接PCI 相比溶栓治疗的优势逐渐减少，延迟超过120 分钟两者预后基本相似。当然，这也表明若延迟在90 ～ 120 分钟之间，转运PCI 仍然优于溶栓治疗。基于以上证据，新指南指出如果患者就诊于无法进行PCI 治疗的医院，若考虑转运至可以进行直接PCI 的医疗中心，则需保证首次医疗接触—器械时间小于120 分钟，否则应考虑在20 分钟内进行溶栓治疗[1]。患者如果首先就诊于可以进行直接PCI 的医疗中心，AHA 新指南仍沿用既往推荐：首次医疗接触—器械时间小于90 分钟。而2012 版ESC 指南则更为严格，将所有患者首次医疗接触—器械时间均限定在90 分钟内，而对于首先就诊于可以进行直接PCI 医院、发病时间早以及心肌受累面积大的患者，首次医疗接触—器械时间应在60 分钟内。尽管目前通常一致认为延迟越短患者获益更大，但我国临床实践受到许多因素影响，实际达标率很低。因此对于中国大多数医疗中心而言，新版指南更具实用性。2　药物—介入策略?? ? 21 世纪初为了进一步改善PCI 术后冠脉血流以及缩短开通冠脉需要的时间，易化PCI 应运而生。易化PCI 是经PCI 前先予全量或半量溶栓药和（或）血小板Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂。然而，两项RCT 和荟萃分析显示，与直接PCI 相比，易化PCI 未能有效减少主要不良心脏事件风险，并且主要不良心血管事件（major adverse cardiovascularevents，MACCE）及出血性风险明显增加。因此，易化PCI 在2007 年AHA 指南更新中推荐级别仅为Ⅱb。??? ?尽管易化PCI 的概念在近些年逐渐销声匿迹，但人们仍然对上游药物治疗与PCI 的结合充满热情。由于该策略可以在非介入医疗中心开展并且提高了转运安全度，因此在理论上依然颇具潜力。三项溶栓治疗相关的回顾性研究显示溶栓后PCI可以减少再发心肌梗死和2 年死亡风险。Transfer-AMI 研究显示与溶栓后保守治疗组相比，立即转运PCI 组可以有效减少高危患者30 天主要不良心脏事件（死亡、再发心肌梗死、再发心肌缺血、新出现/ 恶化的心力衰竭以及休克）风险。而在纳入7 项早期转运PCI 相关RCT 研究的荟萃分析中，溶栓后常规早期转运介入策略可以有效降低30 天及1 年死亡和心肌梗死发生率，并且不增加主要出血风险。值得注意的是，荟萃分析中纳入的患者囊括高危患者和非高危患者，提示所有患者似乎均可在此策略中获益，回归分析显示高危患者获益更为显著。因此，对于药物—介入策略，新版指南中明确指出，除了合并心源性休克/ 急性重症心力衰竭患者（ⅠB）以及溶栓失败患者（ⅡaB）需紧急行转运介入检查/ 治疗外，同样建议对于血流动力学稳定以