2013心律失常紧急处理专家共识.doc

2013中国心律失常紧急处理专家共识 血液动力学不稳定状态表现有： 休克或进行性低血压； 急性心力衰竭； 进行性缺血性胸痛； 晕厥、意识障碍。 联合或序贯应用静脉抗心律失常药，易导致不良反应和促心律失常作用。 孕妇合并室上速： 首选非药物方法：迷走神经、食管调搏 药物可用：腺苷、美托洛尔、维拉帕米 血液动力学不稳定时电复律 关于房性心动过速： 刺激迷走神经不能终止房速； 短阵房速如无血液动力学异常，可观察； 终止房速的药物有：普罗帕酮、胺碘酮。如无法终止或偶禁忌，可考虑控制心室率。 控制房速心室率的药物：洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、胺碘酮 房速可伴有房室不同比例下传，而AVNRT、AVRT不会出现不同比例的房室下传。 房颤分类（AF）： 阵发性AF：包含以下两种情况： 7天内能够自行终止的复发性AF（≥2次）； 持续时间≤48小时，已经复律的窦性。（经干预后复律）。 持续性AF：包含以下两种情况： 持续时间超过7天（未复律）； 持续时间≥48小时，＜7天，已经复律转复者。 持续超过1年（≥1年），但尚能重建窦律者。——称为长期持续性AF。 持久性AF：不适合或不愿意任何转复者。 上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤或心房颤动急性加重期。 新发房颤或阵发性房颤，系抗凝的指针（需要抗凝）；风湿性二尖瓣性AF，一定抗凝。 AF急性发作期（急性加重期）的治疗目的: 评估血栓栓塞的风险，是否给予抗凝； 维持血液动力学稳定； 减轻AF所致的症状。 AF急性期抗凝的指征： 主观想复律（准备阶段）； 客观可能自行复律（初发或阵发）； 瓣膜病性AF； CHADS2≥1（非瓣膜性）； 合并其他抗凝指征。 预激合并房颤或房扑的心电图诊断要点： 通过长程心电图或心电监测发现经房室结下传的窄QRS波； 在宽的QRS波中寻找δ波； 平时有显性预激的窦性心律心电图。 非持续性室速的要点： 血液动力学一定是稳定的； 无器质性心脏病的单行性室速，不需治疗；无器质性心脏病的多形性室速应考虑例子通道疾病； 有器质性心脏病的患者，无论单形或多形，可能使恶性室性心律失常的先兆。 室速治疗中胺碘酮的使用问题： 静脉胺碘酮应使用负荷量加维持量的方法； 胺碘酮应用的剂量、持续时间因人因病情而异，静脉用一般为3~4天，病情稳定后逐渐减量，减量过程中室速复发，常为累积剂量不足所致，可静脉再负荷，然后增加维持剂量； 静脉胺碘酮充分发挥药效需数小时甚至数天，且因人而异，有时需加用口服才生效。用药早期，即使室速发作需反复电复律，也不说明胺碘酮无效； 如有口服胺碘酮指征（如既往已服，或平时室早多发，评估需口服预防等），可于静脉用当天开始，起始量200mg，3/日； 胺碘酮的疗效与累积剂量相关，所以应监测累积剂量； 胺碘酮的配制应使用葡萄糖注射液； 推注过快，会引起低血压，应用第二天起应每日复查肝功能； 利多卡因只在胺碘酮无效时、不适用时才选用。 加速性室性自主心律，又称缓慢性室速： 心室率大多60-80次/分； 常见于AMI再灌注治疗时，洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、完全性AVB应用异丙肾后； 一般持续短暂，良性，不需特殊治疗； 如心室率超过100次/分，且有血液动力学障碍时，按室速处理，予电复律或联合药物。 多形性室速： 1）血液动力学不稳定的多形性室速按室颤处理，不同类型的多形性室速抢救治疗措施完全不同； 2）根据QT间期是否延长，分为 A. QT间期延长的多形性室速（即尖端扭转性室速TdP）； TdP分为获得性、先天性两种类型。 B. QT间期正常的多形性室速； C.短QT间期的多形性室速。 3）对于获得性多形性室速，硫酸镁应用至TdP减少和QT间期缩短至500MS以内，血K+维持在4.5~5.0；如由心动过缓所致者，临时起搏频率70~90或更快，异丙肾也可应用（先天性QT间期延长综合征、冠心病除外）。 4）QT间期正常的多形性室速，重点在于纠正缺血、低氧血症、心力衰减等病因或诱因，偶而出现的短阵多形性室速，没有血液动力学障碍，要观察或口服BBS。 14.室颤和无脉性室速抢救措施重要性依次： 电复律---心肺复苏（胸外按压、人工呼吸）---肾上腺素、胺碘酮 15.室速风暴与室颤风暴： 1）定义：24H内发作≥2次，并需要紧急治疗； 2）药物首选胺碘酮，但其发挥作用需要数小时或数天； 3）胺碘酮无效或不适用时用利多卡因； 4）抗心律失常药物联合应用：如胺碘酮+利多卡因、胺碘酮+BBS（美托洛尔、艾司洛尔）； 在心律失常控制后，先减别的药物，最后减胺碘酮，并同时过渡到口服； 5）血液动力学不稳定者，尽快电复律。 16.阿托品可用于窦缓、窦性停搏、二度Ⅰ型，但不宜用于二度Ⅱ型、三度AVB。 多巴胺、肾上腺素、异丙肾可用