2015年我院质子泵抑制剂专项点评分析.docx

2015年我院质子泵抑制剂专项点评分析摘要：目的 分析我院质子泵抑制剂使用情况，促进临床合理用药。方法 随机抽取我院2015年住院部4-6月使用质子泵抑制剂医嘱180份，对该类药物使用适应症、用法用量、相互作用、给药途径及疗程等进行专项点评和分析。结果 质子泵抑制剂使用合格率58.3%，主要问题是无适应症用药、相互作用、剂型选择不当及疗程过长。结论我院质子泵抑制剂存在诸多不合理之处，亟待改进。【关键词】质子泵抑制剂；专项点评；合理用药质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）又称H+-K+-ATP酶抑制剂，对基础胃酸分泌及组胺、进食等多种刺激引起的酸分泌有显著的抑制效应，由于其作用机制独特、作用强大且持续时间长，自上世纪80年代问世以来得到了广泛的应用和发展。然而近年来，PPIs的过度使用所带来的安全性问题也越来越受到关注[1]。有文献报道[2]，PPIs有相当一部分使用不合理，增加不良反应的同时也加重了患者负担。我院PPIs的使用数量及频次也在逐年增加，为了了解我院PPIs使用情况，促进临床合理用药，我院临床药师对近三月PPIs使用情况进行了专项点评，现报告如下。资料和方法利用医院信息系统，提取2015年4-6月使用过PPIs的住院病历，每个月随机抽取60份，根据相关PPIs说明书、相关权威临床指南共识和文献，按照处方管理办法、医院处方点评管理规范( 试行) 的要求对该类药物的适应症、用法用量、相互作用、给药途径及疗程等进行专项点评和综合分析。结果180份医嘱中PPIs使用合理的有105份，合格率58.3%，不合理现象主要包括无适应症用药、给药途径问题、使用疗程过长及重复用药等，具体见表1。表1 PPIs使用不合理问题分类统计不合理问题例次构成比 无适应症用药给药途径问题使用疗程过长重复用药药物相互作用 43 27 19 11 823.8%15.0%10.5%6.1%4.4%分析与讨论无适应症用药 参照药品说明书及相关文献，PPIs的适应证为：消化性溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征；应激状态时并发的急性胃粘膜损伤、非甾体抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；高危人群应激性溃疡的预防[3]。通过分析发现，PPIs除了用于消化性溃疡及联用抗菌药物根治幽门螺杆菌，临床应用最多的是预防性应用。预防性用药主要包括应激性溃疡的预防、化疗止吐、预防非甾体类抗炎药相关性溃疡及使用激素时护胃。我院PPIs应用最多的是预防应激性溃疡，特别是在外科围手术期，无论患者是否存在应激性溃疡的风险因素，都给予PPIs。如胃肠外科的腹腔镜下阑尾切除术、腹腔镜下腹股沟疝气修补术；骨科的四肢长管骨骨折切开复位与内固定术、全膝关节置换术、骨折切开复位内固定术等；甲乳外科的腔镜辅助下单侧甲状腺全部切除术、单侧乳腺单纯切除术等，这些手术在做好充分的术前准备前提下，术后应激性溃疡的发生率是非常低的，故不建议患者预防性使用PPIs。给药途径问题 对拟行重大手术的患者，估计术后有并发应激性溃疡可能者，可在围手术前口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH值[3]。在预防应激性溃疡时，应首选口服制剂，高危人群患者中不能经口服途径给药的，方可考虑静脉给药[4]。但我院医嘱分析显示，大多数患者使用静脉滴注方式给药，且有些病区选择在术后使用，这都是不合理的。对于能耐受口服的患者应以口服为主，而不应凭患者是否住院来选择用药剂型。使用疗程过长对于十二指肠溃疡患者一般连续服用4-6周，胃溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征患者一般连续服用6-8周，而对于预防应激性溃疡的患者，由于其多发生于原发疾病后的3-5 天内，目前尚无明确的预防应激性溃疡的停药指征，建议在患者病情稳定可接受肠道营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可逐渐停药[3]。长期使用PPIs也增加了不良反应发生风险，如可使感染发生率增高、影响微量元素及维生素的吸收、影响钙吸收和骨转换等[5]。重复用药和相互作用在医嘱点评中发现，有部分医生习惯静脉滴注一种PPI同时口服另一种PPI，可能考虑抑酸效果不理想或预防夜间酸突破[6]。但是从合理用药的角度来看，两种PPI联用是不合理的，会增加不良反应和造成医疗浪费[7]。在临床PPIs和氯吡格雷联用的情况比较常见，PPIs 大部分都是通过肝药酶CYP450( CYP2C19和CYP 3A4) 代谢和清除，PPIs不仅是CYP2C19的底物，也是它的抑制剂[8]。而氯吡格雷为前体药物，必须经过CYP2C19代谢为活性产物才具有抗血小板聚集的活性，与奥美拉唑等主要通过CYP2C19代谢的PPI联用会降低氯吡格雷的抗凝效果，增加血栓发生风险。氯吡格雷若需要同PPIs联用，推荐相互作用较小的泮托拉唑[9]。 PPIs是胃酸分泌的高特异性抑制剂