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ICU医师必读之五——呼吸管理 1、氧疗 氧疗的作用为纠正低氧血症。ICU的病人在首次进行氧疗时应给予高浓度的吸氧，随后根据氧饱和度及血气分析监测调整。很多时候通常过度强调了高浓度吸氧中枢呼吸驱动以及肺功能的不利影响，但作为ICU医师应当时刻记住：缺氧要比CO2蓄积更危险。对于缺氧的病人，纠正氧债，防止心跳骤停要比预防氧中毒更为迫切。 面罩吸氧要比鼻导管更可靠，但后者更易耐受。目前所用的吸氧面罩大多是低流速供氧，吸氧浓度不恒定，最大可靠达60%，接有储氧袋时超过60%。 常用吸氧浓度计算公式：吸氧浓度=氧流量×4+21%。 这一公式并不准确，准确的计算公式是：吸氧浓度=100%×氧浓度+21%×（病人吸气流速-氧流量） 病人吸气流速×100由上可见越是呼吸急促其吸入氧浓度越低。 2、机械通气 机械通气治疗的指征 应用通气治疗最主要的指征是病人自主呼吸不足以维持生命，但呼吸系统障碍并非唯一的适用指征，其他情况包括因治疗需要对病人呼吸加以控制，预计病人可能出现其他系统功能障碍等。 （1）呼吸系统疾病相关指征——窒息。——急性肺损伤。——呼吸频率≥30次/分。——呼吸下PAO2≤55 mmHg。——COPD。——临床恶化-呼吸肌衰竭，意识障碍或昏迷，低血压，呼吸过快或过慢。——血气分析-持续低氧血症，PCO2急性升高≥50mmHg伴pH≤7.25。——神经肌肉疾病。——最大吸气负压≤-20cmH2O。——肺活量≤1L或≤预计值30%。（2）非呼吸系统指征——偿还氧债。——支持心功能。——保护脑组织。——维持内环境稳定。——治疗和预防术后并发症。（3）呼吸机初始条件设置a、呼吸方式：A/C或SIMV，容积控制。b、潮气量及呼吸频率设置：无肺部疾病者12mL/kg，呼吸频率12次/分，COPD病人10mL/kg，呼吸频率10次/分，ARDS/ALI病人6～8mL/kg，潮气量设置应使平台压≤30cmH2O或峰压≤35cmH2O，呼吸频率10次/分。c、吸入氧浓度：100%。d、PEEP：5cmH2O。e、吸气触发灵敏度：-2cmH2O或5L/min。f、设定分钟通气量报警上下限为±1L。g、压力报警上限为40cmH2O 。以上参数为初始设置，亦适用于接收术后患者的呼吸机准备。开始使用呼吸机后15～20分钟查动脉血气，根据结果调整参数，FiO2应尽可能低于50%，而氧饱和度应维持在90%以上（先天性紫绀心脏病，重度COPD患者可低于这一标准），PACO2＜50cmH2O，pH=7.32～7.48。ARDS病人的PACO2允许升高。（4）机械通气湿化a、湿化装置无论使用哪种设备，均应能在30℃时使吸入气的湿度到达到30mgH2O/L。热加湿器——主动增加吸入气体的湿度及温度。热湿交换器/人工鼻——以被动方式保存患者呼出气的问题及湿度，并释放入吸入气中。b、湿化装置的选择机械通气初始阶段原则上均使用HME进行湿化，但当存在以下情况时使用热加湿器：——原发肺部疾病，气道分泌物量多，粘稠或有血性分泌物。——体温过低（≤32℃）。——呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管—胸膜漏，气管导管球囊破裂或密封不全）。——自主呼吸分钟通气量过高（＞10L/min）。——需要频繁进行药物雾化吸入。c、分泌物性状的评价使用湿化装置期间应对分泌物的性状进行评价并记录，评价方法如下：——稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净。——较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，可被水冲掉。——粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，不能被水冲掉。——血性痰d、分泌物量的评价——无痰。——一次吸净。——两次吸净。——三次吸净。e、湿化效果的监测使用HME时：——在HME与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果较好。——没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果一般。——没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果差。使用热加湿器时：——如有吸入气温度监测应使吸入气温度处于33±2℃。——分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果较好。——分泌物性况及量没有变化为湿化效果一般。——分泌物明显变稠为湿化效果差。f、HME更换为热加湿器HME常规应用时间为5天，如5天后呼吸功能无改善应更换为热加湿器；如患者第5天开始脱离呼吸机，应更换为热加湿器。气管切开患者可能能够使用更长时间，这类患者是否需要应更换为热加湿器可根据临床实际情况决定。出现与HME相关的禁忌症时应更换为热加湿器（见湿化装置的选择）。如果分泌物变的逐渐粘稠应应更换为热加湿器。HME被分泌物污染而需要更换3次/天。g、HME更换时间HME一旦被分泌物污染必须立即更换，如没有出现上述情况时HME可连续使用4