北医李睿医考：心内科值班必备宝典这八大问题见招拆招.docx

序：月黑风高夜，又到值班时。心脏君，时而疲于奔命，气喘吁吁，时而极快极慢，血流不稳，时而自阻经脉，痛不欲生。心内值班，风云变幻一瞬间，常使新手惊慌失措。愿此宝典，助你见招拆招，值班不愁。1. 胸闷胸痛心脏君的经脉，自然是指冠脉。冠脉不畅，轻则心绞痛，重则心肌梗死。胸闷胸痛是心内科值班最常处理的情况。「拉图、抽酶、含硝甘」是胸闷胸痛的「三步曲」，就是指碰到这类病人，做三件事情（1）拉心电图（2）抽心肌酶（CK-MB）及心肌标记物（肌钙蛋白 I 或者 T）（3）舌下含服硝酸甘油。三步曲虽简单粗暴，但能解决大部分问题。然而，还要注意三点：（1）如为心梗，肌钙蛋白于胸痛 2~4 h 后才开始升高。因此，怀疑心梗的患者除了胸痛当时抽血，更重要的是 2~4 h 后查心肌酶及心肌标记物。（2）急性心肌梗死中约 7.86% 患者的心电图完全正常，35.16% 的患者心电图改变无特异性，仅 56.97% 为典型心电图改变 [1]。因此，心电图正常并胸痛症状典型者（持续不缓解并伴出汗），要注意复查心电图，及追踪心肌标记物结果。（3）症状不典型，含硝酸甘油效果欠佳，要注意鉴别诊断。鉴别诊断主要包括以下几个方面：a. 消化系统疾病：反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡、胆绞痛等b. 胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎c. 其他心血管疾病：心包炎、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、肥厚梗阻型心肌病d. 呼吸系统疾病：COPD、肺梗塞、胸膜炎e. 精神因素：心脏神经症、焦虑症、围绝经期综合征。其中，消化系统疾病最常见，如鉴别困难，可尝试给予 PPI。2. 心衰心脏君疲于奔命，气喘吁吁，预示着心衰，是杀招，需要高度重视，马上处理。心衰抢救也有新手都知道的三步曲，「强心、利尿、扩血管」。然而，知「招」更要懂「招」。（1）强心：常用 NS20 mL+西地兰 0.2-0.4 mg iv（缓慢推注 10 min 以上）。使用之前注意血钾水平。（2）利尿：常用 NS10 mL+速尿 20-40 mg iv。如血压不低，建议速尿使用较高剂量，如 40 mg，除利尿外还发挥扩血管作用（15 min 内起效）。查看患者肌酐水平评估肾功能，肾功能不全的患者利尿效果可能大打折扣。可于使用利尿剂后 30~60 min 观察尿量，如尿量没有明显增加，可再追加速尿，或者改用托拉塞米 20~40 mg iv。（3）扩血管：NS50 mL+硝普钠 50 mg 或 NS40 mL+硝酸甘油 50 mg 静脉泵入。一般硝普钠降压效果会更强。目标为血压下降 30%，或者 SBP 控制于 100~110 mmHg。（4）其他：如烦躁明显，可给予吗啡 3~5 mg。注意高龄或 COPD 的患者减量，避免呼吸抑制。必要时插尿管，监测尿量。知「招」懂「招」，最后还要行云流水地使「招」，才算上乘。如何和当班护士配合，以最高的效率打出这套组合拳，是有讲究的。首先，护士上监护，给予吸氧。值班医生进行鉴别诊断，判断病情，并快速翻查病人的三个数据，心脏射血分数（EF 值）、血钾、血肌酐。通知家属到场，简单告病重。第二，「强心、利尿、扩血管」的顺序应该是「利尿、扩血管、强心」。因为，速尿推注不限速，可以快速推注完，起效最快。降压对心衰控制常起关键作用，尤其是血压明显升高的患者。而西地兰必须缓慢推注，则放到最后一步。第三，必要时予吗啡，插尿管。第四，打完「组合拳」之后，护士给病人抽血化验，包括电解质、肌酐、心肌标记物、NT-proBNP、血常规等。医生完善心电图，并必要时联系床边胸片，再次与患者家属沟通病情。心衰处理的原则大家都知道，但有时不免乱了阵脚。有的医生利尿不推，先慢慢推 10~15 min 西地兰；有的护士放着药物不用，先抽血。本末倒置，招数虽相同，效果肯定大不相同。至于心衰的鉴别诊断，特别要注意与 COPD 急性加重相鉴别，详细可参考笔者先前的文章《三类情景 四大快招: 高效鉴别心源性哮喘与 COPD 急性加重》。3. 室上性心动过速狭义的室上速，粗略包括房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速（AVRT）。广义的室上速，还包括房速、房扑、房颤等。室上速较少引起血流动力学紊乱，但如果有，应该考虑电复律。无论哪种室上性心律失常，注意排查诱因，包括：电解质紊乱、缺氧、心衰等。AVNRT 及 AVRT 处理（1）刺激迷走神经：Valsalva 动作、催吐、按摩颈动脉窦等，有 20%~40% 的患者可复律。按摩颈动脉窦慎用于怀疑有颈动脉斑块的病人，可能诱发脑卒中，笔者也很少做。如刺激无效，考虑药物复律。（2）无器质性心脏病，可给予异搏定（5 mg?iv），腺苷（6~12 mg iv）或心律平（70 mg iv）等，如一次推注未复律，可重复使用。（3）有器质性心脏病，予胺碘酮 150 mg iv，如