北医李睿医学考研：肺大细胞神经内分泌癌临床诊疗进展.docx

肺大细胞神经内分泌癌（LCNEC）因其罕见、恶性程度高、诊断治疗棘手、生存预后差以及与小细胞肺癌（SCLC）存在许多相同特性而引起了多数学者们的关注，鉴于此，来自意大利那不勒斯第二大学肿瘤科的 Fasano 教授等就肺 LCNEC 的流行病学、治疗及其必威体育精装版临床诊疗进展作文综述。文章于 2015 年 6 月发表在 JTO 杂志上。肺神经内分泌肿瘤是一种起源于肺和支气管上皮内分泌细胞的肿瘤，占原发性肺癌的 20%；其中，肺 LCNEC 占 3%。上世纪 70 年代肺神经内分泌肿瘤在组织病理学上分为三种类型：典型类癌（TC），非典型类癌（AC）和小细胞肺癌（SCLC）。1991 年 Travis 等提出了肺 LCNEC，其病理特点为细胞较大、胞浆丰富，常见大面积坏死、核分裂像多见且具有神经内分泌功能。目前文献报道 LCNEC 与 SCLC 虽有一些共性，但后者病理肿瘤细胞小，核/浆比低及组织侵袭方式不同。1999 年和 2004 年世界卫生组织（WHO）将肺 LCNEC 归为大细胞肺癌（LCC），属非小细胞肺癌（NSCLC）一种。因其独特的临床特点、组织学特征和生存预后等，目前多将肺 LCNEC 视为一种独立的实体瘤。发病率与流行病学肺 LCNEC 非常罕见，一系列术后回顾性研究发现肺 LCNEC 发病率为 2.1-3.5%。然而 Fernandez 等认为由于肺 LCNEC 的细胞学标本诊断相对困难，因此肺 LCNEC 的真实发病率比目前文献报道数据要高。肺 LCNEC 与 TC 和 AC 不同，它的发病率一般与老年（平均年龄 65 岁）重度吸烟男性人群密切相关。临床表现LCNEC 与良性肿瘤（TC 和 AT）可从以下几个特征区分，表明其恶性程度高。LCNEC 患者常常缺乏特异性症状，如咳嗽、咳血、难治性阻塞性肺炎少见；有时患者以无症状结节或胸痛、类似流感症状、呼吸困难、盗汗及良性肿瘤综合症等非特异性症状就诊。副肿瘤综合征也非常少见。与 SCLC 类似一般在诊断 LCNEC 时呈现淋巴结转移（60%-80%）和远处转移（40%）。诊断和分期LCNEC 的诊断可建议行胸部 X 片和 CT 检查，传统的影像学检测无特异性表现。影像学上 LCNEC 常为外周浸润性病灶、边界不规则、10% 有非特异性钙化。分期推荐行支气管镜检查。国际肺癌研究协会（IASLC）建议应用肿瘤 TNM 分期来预测神经内分泌肿瘤生存及预后。LCNEC 常表达生长激素抑制素受体（SSTR），SSTR2 型达 68%。SSTR 闪烁扫描法成像检查技术已用于它的诊断。111In 标志的奥曲肽（OctreoScan）与 SSTR2、SSTR3、SSTR5 具有高度亲和力，特别是 111In-DOTA-TOC 和 111In-DOTA-LAN 与 SSTR2、SSTR5 的结合。这些成像技术虽早已提出应用于 LCNEC 的术前分期和术后随访，但是在临床实践的使用仍然缺乏证据支持，正如 F18DG-PET 成像的运用目前也仍存在争议。事实上，对于神经内分泌肿瘤转移病灶的检测（尤其是纵隔转移灶），FDG-PET 成像检查的作用仅比 111In-DOTA-TOC 和 111In-DOTA-LAN 灵敏度略小。肺 LCNEC 的诊断常常需要免疫组织化学染色（IHC）辅助，有时甚至还需要电子显微镜来明确神经内分泌分化的标志物，但以上两种技术对小块组织活检或细胞学标本难以实施，因此，非手术确诊的肺 LCNEC 患者很少。病理特征肺 LCNEC 的组织病理学特征如下：细胞体积较大（约三个或以上淋巴细胞大）、胞浆丰富，核质比低、神经内分泌分化呈瀑样巢式增长、具有小梁结构、玫瑰和栅栏样特性，核染色质颗粒易变、清晰或非典型的核仁、肿瘤细胞核有丝分裂率高（≥ 11/10 HPF）。有时候小部分神经内分泌肿瘤与鳞状上皮或腺癌分化成分共存，称为复合性 LCNEC。尽管前人的研究数据不确定，但复合性 LCNEC 亦表现出高度恶性生物学行为，其 5 年总生存期（OS）为 30%，与纯 LCNEC 非常相近。LCNEC 和 AC 也存在一些类似的组织学特性，如呈瀑样巢式增长和病理性坏死，所以两者的鉴别诊断需谨慎对待。但 AC 有丝分裂更少、LCNEC 坏死面积较大。临床上肿瘤细胞核有丝分裂率高（≥ 11/10 HPF）是 LCNEC 和 SCLC 区分 AC 一个关键因素。此外与 LCNEC 丰富的胞浆相比嗜碱性癌常有粉刺样坏死，且 AC 一般不表达神经内分泌标记物。要想准确地诊断 LCNEC，仔细观察其病理学表现必不可少，因为它很容易与低分化 NSCLC、AC 及 SCLC 混淆。而凭小块组织活检或细胞学标本来诊断 LCNEC 相当困难，临床上常诊断为 NSCLC 而未另作详细说明，这两是两个不同的实