病历书写质量规范与要求.doc

病历书写质量规范与要求- 1、病历书写的意义 真实反映患者病情 反映医疗质量、学术水平和管理水平医疗、科研、教学和医院管理的基础资料。 判定法律责任的重要依据。 医疗保险付费的凭据。 2、病历书写应适应新形势： 医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定——举证倒置。 新形势下，医疗机构应重新审视医疗文书表格。 3、病历书写注意事项 用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹。 用中文书写，使用规范用语。无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点突出。 入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成。病人入院不到24小时内出院（或 死亡），可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）。 4、病历中必须由住院医师书写的有： 入院记录 首次病程记录 阶段小结 交接班记录 抢救记录 出院记录 死亡记录//死亡讨论记录…… 由实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和用红笔作必要的修改和补充，并签名，注明日期。 若修改内容较多，应将该记录重抄。 在病历中不得摹仿他人或代替他人签名。 5、病历首页的书写 ?实际住院天数 “算入不算出，或算出不算入”，住院不足24小时者，计为1天。 ?入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救。 重：急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤。 一般：除危、重以外的其他情况。 ?住院病案中三级医师负责制的体现 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师 ?“科主任”栏签字者的条件 科主任 科主任指定的负责人。 手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称 手术、操作编码：ICD-9-CM-3 6、入院记录书写要求（1） 由住院医师于病人入院后24小时内完成 一般项目填写齐全 主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断。 现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等。 ?既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 体格检查项目齐全 有专科或重点检查 ?诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施 初步诊断 7、住院病历中的几个“诊断” 病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用“初步诊断”字样；病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断；若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断；若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期 8、病程记录书写要求（1） ?首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。 ?日常病程记录可由住院医师或实习医师书写。病危患者根据病情随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者至少2天记录1次；病情稳定者至少3天记录1次；病情稳定的慢性病患者5天记录1次。 病程记录书写要求（2） 及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。 记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿。 有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录。 9、对住院病人加强告知 ?入院须知（请假？） 委托授权书 ?特殊检查、治疗、手术同意书 ?医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 ?病危通知书、死亡认定书 ?自动离院责任书 ?放弃抢救患者近亲属的意见及签名 10、三级查房记录书写要求 ?病程记录须及时准确的反映三级查房情况。 住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等。 11、主治医师查房记录书写要求（1） 首次查房记录时间要求： ?病危者—入院后当天 病危者—入院后当天 ?病重者—入院后次日 ?一般病人—入院后24小时以内 ?遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房。 主治医师查房记录书写要求（2） 首次查房记录内容要求： ?核实下级医师书写 ?病史有无补充 ?体征有无新发现 ?陈述诊断依据与鉴别诊断分析 ?提出下一步诊疗计划和具体医嘱 主治医师查房记录书写要求（3） 常规查房记录： ?病危者 至少每天一次 病重者 每日一次或隔日一次 ?一般病人 每周1~2次 12、正/副主任医师查房记录书写要求 ?诊断不明及危重疑难病例，必须有主任医师查房记录 ?三级甲等医院主任医师查房记录要求： 解决医疗疑难问题 有教学意识 体现当前国内外