不明原因发热病因诊断经验谈.doc

不明原因发热病因诊断经验谈 “不明原因发热”的病因诊断是一个世界性的难题，迄今为止我们还有近10％的“不明原因发热”患者最终不能明确病因，而且这个百分比数十年来并未随着诊断条件的改善而改变。所幸的是，我们毕竟较前有了很大进步，那就是明确病因的时间大大缩短。二十几年前笔者刚刚做内科医生时，“不明原因发热”病因诊断的平均时间不低于1个月，有的半年之久不能确诊。由于本症的病因复杂 ，牵涉的系统病变很多，无法明确归类，一般医院由内科医生诊治，大多数分科比较细的“市级”医院则主要由呼吸内科医生接诊。近年来，收治此类患者的医生和科室增多了，原因之一是发热本身可涉及多个学科的疾病，比如感染、肿瘤、呼吸、风湿、血液等 ；但也不可否认，某些科室病源量不足，故愿意通过收治此类患者以增加床位使用率。目前很多医院开设了感染病科，并把“不明原因发热”归口于感染科诊（治），这种专科化管理是一种进步，可以提高诊治水平。由于“不明原因发热”有50％左右系各种病原体感染所致，而且很多传染病以发热为首发或主要症状之一，所以传染科医师对以发热为主要表现的疾病在诊治方面有独到之处。但是也必须清醒地认识到，更名后的感染科，其医务人员仍然是经典的传染病工作者，一方面缺乏其他内科疾病诊治的系统训练，另一方面 绝大多数感染科仍以收治传染病为主，甚至主要是肝炎病人，“不明原因发热”方面的诊治工作尚未被病人及本医院其他医务人员认可， 或者说还没有形成“气候”， 有待进一步积累诊治经验，提高诊治水平，扩大影响力。 一、不明原因发热的准确定义 “不明原因发热”（ Fever of Unknown Origin，FUO)在国际国内均有其准确的定义，它包含了三点：第一，发热时间持续3周以上；第二，体温数次超过38.3℃；第三，经至少1周完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊。可见，虽然FUO本身是症状诊断，不是疾病的诊断，但是要求仍然十分严格。由此需要说明几点：首先，绝大多数发热的病因可以在较短时间内确定，真正的“FUO”的“发病率”不高；其次，“FUO”与“发热原因待查”是有区别的，这种咬文嚼字很有必要，因为“发热原因待查”说明还没有查，而FUO的定义中明确了“经至少1周完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊”；最后，我们希望门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊断”，同时又要认真对待病因不能明确的发热，尤其是长期高热，因为长期高热一般来说病因比较复杂，或病情比较凶险。 二、提高FUO病因诊断水平对医师的基本要求 首先，诊治医师必须系统地掌握内外科理论与临床的基本知识 ，否则很难从纷繁的各种征象或疾病中理顺各种“关系”，把握有价值的线索，去伪存真。其次，必须熟练掌握感染性疾病的“诊”和“治”两个方面的技能，因为感染性疾病在FUO的病因中占据半数，同时，在非FUO的所谓“发热原因待查”中，感染性疾病占了80％～90％。而在临床上感染性疾病的诊治本身就是非常复杂的问题：如何准确诊断感染的病原体？病原体对何种药物敏感？选用何种抗感染药物以及剂量、疗程？是否需要合并用药？耐药患者如何处理？感染的部位？特殊部位的感染如何处理？某些特殊感染如何处理（比如艾滋病人合并的各种机会感染、深部真菌感染、耐药结核菌感染？抗感染药物的毒副反应如何观察和处理？患者的基本情况尤其是免疫功能如何？这些问题并不简单，一个优秀的感染病科医生，一个能够熟练处理FUO患者的医生，必须在处理感染病方面有丰富的经验。最后，还需要掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现（包括各种 特殊表现）、发展过程、特殊规律等,因为恶性肿瘤在FUO中所占比例不小。另外，医师还应该熟练掌握各种风湿病的临床表现和诊断方法，因为风湿病也是FUO的一类重要病因。 三、FUO病因诊断的一般方法 （一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因提供线索的相关病史 以下病史对确诊有一定帮助：①发热史：包括发热起始时间、热程、热型、热度；②发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是否总与其他特定症状伴随（如皮疹、关节痛）、是否有季节性；③疾病史：如结核病，免疫功能低下相关性疾病；④特殊地区（疫 区、牧区）定居或旅游史；⑤其他：如手术史、用药史、冶游史，等等。这些病史对很大一部分FUO的病因确定非常有益，但是某些医生经常会忽略病史的重要性，泛泛地询问病史，或者对患者提供的某些病史“充耳不闻”。如果能对某些病史线索追根求源，往往能够很快拨开迷雾。现举一例：男性患者，30岁，在11月份以FUO收住我院感染科，外院以“伤寒”治疗1月有余，体温曾 降至正常，后再增高 ，被诊断为“伤寒 复发”。入住我院时体温高于38.5℃。住院医师在询问病史时根据病程就首先怀疑伤寒的诊断，询问病史中得到两个重要信息：一是患者在老挝工作