常见心律失常的诊治.doc

常见心律失常的常规诊疗　　一、房性心律失常　　（一）房性期前收缩的心电图表现及治疗　　1.心电图表现：房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断（称为被阻滞的或未下传的房性期前收缩）或缓慢传导（下传的PR间期延长）现象。多为不完全性代偿间歇。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常，亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。　　2.治疗：房性期前收缩通常无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，可给予洋地黄制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂。　　（二）心房颤动（简称房颤）的心电图表现及治疗：平均每年出2道题。病因和临床特征虽然大纲没有要求，但是，却出过考试题。请同学们认真学习记忆。　　心房颤动（atrial fibrillation）是临床上最常见的心律失常之一，且随年龄增加房颤的发生率亦明显增加，65岁的发生率在5%～10%。近年来病因亦发生了明显变化，70～80年代风心病为第1位原因，90年代以后，风心病呈下降趋势。　　[病因]　　1.绝大多数见于器质性心脏病患者。最常见的是风心二尖瓣狭窄，其次是冠心和高血压。此外还见于预激综合征、缩窄性心包炎、肺心病等。　　2.甲状腺功能亢进也是常见的病因。　　3.洋地黄中毒。　　4.特发性房颤：少数房颤患者经多年观察未能发现器质性病变基础，称为孤立性或特发性房颤，发生原因不明。　　[临床表现] 　　1.症状：房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次/min，病人感到心悸，气短，并可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时，病人甚至不觉察其存在。房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。栓子来自左心房或心耳部，附壁血栓的碎块脱落后可随循环到周围动脉引起肢体、脑及肾脏等器官的动脉栓塞；附壁血栓呈球状而较大时，可堵塞二尖瓣口而引起晕厥，甚至猝死。　　2.体征：三大特点：心脏听诊第l心音强弱变化不定，心律绝对不规则。当心室率快时可发生脉搏短绌。确诊须做心电图检查。发生栓塞时有相应的体征。常常栓塞体循环系统：如脑、四肢及肾脏等。　　房颤病人并发房室交界性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞时，其最常见原因为洋地黄中毒。　　[心电图表现]　　（1）心电图表现：　　P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波（f波），频率约350～600次/min；　　心室律绝对不规则。未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/min之间。宽QRS波群伴极快速的心室率（大于200次/min）提示存在房室旁道。儿茶酚胺类药物、运动、发热、甲亢等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室不应期，减慢房室传导，减慢心室率；　　QRS波群通常形态正常，但振幅并不一致；伴室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波群增宽、畸形。　　[治疗] 总的治疗原则为：转复窦律、维持窦律、减慢室律和抗凝治疗。　　1.一般治疗：针对病因治疗并去除诱因，如积极有效地控制甲状腺机能亢进。　　2.药物治疗：药物治疗的目的是尽可能将房颤转复为窦性心律，不能转复者要控制和减慢心室率，改善心功能，并防止心房内血栓形成，减少栓塞并发症，最大限度地减少房颤的危害。　　（1）转复窦律（恢复窦性心律）：房颤病人理论上均应考虑复律为窦性心律。但在房颤持续多年或心脏明显扩大（尤其是左房内径45mm），或病因尚未纠正（如心腔机械狭窄未解除）或疑病态窦房结综合征的患者，复律成功的机率很小，并且难以维持，不宜强行复律治疗。对于近期有过血管栓塞的患者，应充分考虑到复律后心房内血栓脱落的可能。　　复律分为药物复律和同步直流电复律。药物复律通常采用口服给药，奎尼丁、心律平、胺碘酮及索他洛尔等复律的成功率均60%，可酌情选用。无效时可采用同步直流电复律。　　（2）维持窦律（维持窦性心律）：持续性房颤的患者复律后应选用抗心律失常药物维持窦性心律胺碘酮是最常选用的药物。　　阵发性房颤是否需要用药维持窦律，取决于其发作的频率，发作时伴有的症状，以及服用抗心律失常药潜在的危险。治疗的目的在于控制阵发性房颤发作的频率。通常选用第1类抗心律失常药（奎尼丁、心律平）或索他洛尔及胺碘酮。　　（3）减慢室律（控制心室率）：房颤患者减慢心室率的治疗适用于下列3种情况：　　急性房颤或阵发性房颤急性发作，选用静脉给药迅速减慢心室率，多数患者在室率控制后血流动力学紊乱得以改善，自行恢复为窦律。　　持续性房颤，有条件复律者，在复律前选用药物减慢室率。　　持续性房颤复律失败或复律成功机率很小或权衡抗心律失常药物长期应用危险性较大时，选用药物控制心室率。　　控制心室率药物的选择，近年来趋向于选择钙拮抗