从医院感染暴发反思医院感染防控工作.doc

从医院感染暴发反思医院感染防控工作 一、我国近期若干医院感染暴发事件 （一）深圳市妇儿医院手术切口感染事件 1、事件情况： 1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件 ，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。 事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局 。 2、事件原因：此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果 . 3、处理结果：院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理 ，赔偿患者损失。 4、反思： （1）医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实 。 （2）没有及时报告，减少损失。 （3）对有关医院感染管理的各项规定执行不力 。 （4）有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神 。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005% 。 （5）部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定。（6）没有感控专职人员，对消毒剂购进没有监督管理。没有对消毒药剂的购入、配制、使用和效果进行监测。 （7）深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书没标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题，也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。 （二）安徽宿州医院白内障手术感染事件 1、事件情况： 2005年，安徽宿州医院10例接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感染，其中9名患者的单眼眼球被摘除。 2、处理结果: （1）取消宿州市立医院二级甲等医院称号 . （2）主刀医生被吊销执业证书 . （3）宿州市立医院院长被免职 . （4）重罚宿州眼球事件当事医院 ，没收非法所得318601.86元，罚款3万元。对相关责任人做出严肃处理。 3、反思： （1）手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局，流程、环境、设施等均不符合要求。 （2）手术器械清洗灭菌不合要求。 （3）对手术室感染管理缺乏。 （三）西安交大一附院新生儿感染死亡事件 今年８月２８日至９月１６日，西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患者９４名，９月５日至１５日，先后有８名新生儿患者连续死亡 ，８名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故。 （四）天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件 1、事件情况： 2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件， 6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。该事件后果严重，造成不良社会影响 . 2、发生原因：新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷 （1）漠视工作要求，存在安全隐患 （2）责任意识淡化，管理工作松懈（该院规章制度不健全不落实，对临床诊疗、安全用药及医院感染防控等制度执行不力，存在医疗安全隐患 ，新生儿科的部分病室收治儿童和成人脑瘫康复患者，部分病室空床租给家属留宿，患儿家属自由出入病区，人员混杂 ） （3）建筑布局不合理，基本条件不完善 （该院新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，医务人员数量不足，不能保证规章制度和工作措施的落实到位。新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要） （4）忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识 （未按照《医院感染管理办法》的要求设立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，不能有效监督、检查和指导新生儿科、手术室、供应室、产科等医院感染重点部门医院感染防控工作。新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施） （5）消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷 （该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷 ） 处理： 3、 免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。 4、反思: （1）增强责任意识，提高工作执行力 （2）加强医院管理，确保医疗安全 （3）强化院感防控意识，提高工作应对能