低钾血症快速补钾的临床观察和护理.doc

低钾血症快速补钾的临床观察和护理 苏州大学附属第二医院（215000）周小扣 低钾血症是一种常见的电解质紊乱，是指由于各种原因影响钾的摄入、吸收、代谢和排泄，使血清钾 3.5 mmol/L所导致一系列临床表现的综合征 [1]。低钾血症最突出的表现是四肢酸软无力，出现不同程度的神经、肌肉系统的松弛软瘫，尤以下肢最为明显，严重低血钾可导致恶性心律失常，甚至心跳骤停，还可引起洋地黄中毒，导致碱中毒及内环境紊乱，危及生命，因此快速及时地纠正血钾水平、积极救治和精心护理在临床工作中显得十分重要。 1临床表现 1.1神经肌肉系统：当血钾低至 2.5 mmol/L时，又称为重型低钾血症[2]，神经肌肉症状即明显。肌无力为最早最突出的症状，全身肌肉无力甚至瘫痪，重者腱反射消失，呼吸肌麻痹。中枢神经系统症状有抑郁、嗜睡、定向障碍及精神紊乱等。 1.2消化系统：肠蠕动减弱，轻度缺钾时仅有轻度腹胀、恶心、便秘。严重低血钾时可出现肠麻痹，甚至麻痹性肠梗阻。 1.3 心血管系统：轻度低血钾者多见窦性心动过速、房性期前收缩或室性期前收缩，主要表现为早期出现心动过速，T波平坦、倒置，随后出现ST段降低，QT间期延长和 U波[3]。重度低血钾可致室上性或室性心动过速及心室颤动等乃至猝死，心电图改变为T波低平然后倒置，U波出现或与 T波融合，S-T段下降，Q-T（Q-U）延长及房室传导阻滞。 1.4肾脏系统：因肾小球滤过率和肾血流量降低，肾浓缩功能下降而出现持久性低比重尿，甚至肾性尿崩症，这可能与远曲小管上皮细胞受损和对抗利尿激素的反应降低有关。 1.5代谢性碱中毒：因血钾降低，细胞内的钾离子转移至细胞外，而细胞外液的氢离子进入细胞内，使细胞外氢离子浓度下降而致碱中毒。因细胞内钾降低，肾小管分泌钾离子减少，Na+-K+交换减少而Na+-H+交换增多，尿排氢离子增加而加重碱中毒。因此尿中氢离子增加，尿呈酸性[4]。 2诊断 主要诊断依据病史和临床表现，血清钾浓度3.5 mmol/L，同时伴有相应的临床表现。辅助以心电图检查，主要表现为Q-T间期延长S-T段下降，T波低宽、双相、倒置或出现U波等。 3早期补钾的护理措施 3.1建立静脉通路：选用深静脉或留置针，以便及时扩容、补钾或急救。严禁在外周血管注射补钾，以防刺激血管壁引起剧痛或静脉炎。补钾的通道严禁推注其他药物，避免因瞬间通过心脏的血钾浓度过高而致心脏骤停。严格执行无菌操作，中心静脉导管穿刺处，定期消毒、更换3M透明敷贴。 3.2动态监测血钾变化：每 1~2 h复查血钾 1次，及时了解血清钾的动态变化，从而调整补钾浓度和速度，同时采集的血标本要及时送检，避免震荡，以防监测的血钾升高，影响对血钾真实值的判断。 3.3心电监护：严密监测心电图的改变，通常严重低血钾可使Q-T间期延长，U波升高延长而诱发尖端扭转性室速[5]，危及生命。所以，应设专人监护，每1h记录心率、心律，在补钾过程中，密切注意心电图有无出现 T波高耸、Q-R间期延长、P波消失、QRS波增宽、心率减慢等高血钾表现，一经发现，立即停止补钾，复查血气分析，通知医生处理。 3.4血气分析监测：监测动脉血气，避免高血钾症，同时了解有无酸碱失衡及低钙的发生。若有碱中毒，宜先补钾后纠酸，以防 pH值升高后钾离子进入细胞内导致血钾水平进一步降低；若低钾同时合并低钙，为避免补钾后出现手足搐搦，补钙补钾的同时也应补镁，因为细胞内缺钾的同时多数也缺镁，因为低镁时，钾离子容易从尿中排出，易诱发心律失常，所以适当补充镁离子更有助于提高血钾水平。甚至有笔者认为即使血镁正常也应适当地补镁，建议监测血钾的同时也能监测血镁[6]。 3.5记录尿量：见尿补钾是补钾过程中最重要的原则，保持每日尿量在700 mL以上，每小时＞30 mL则补钾较为安全[7]，若每小时尿量 ≤30mL时，应减慢补钾速度，并寻找原因进行处理。因此，应严格、准确、动态的记录每小时的尿量，为补钾时机提供正确的参考。 3.6应用微量泵深静脉补钾：高浓度静脉补钾容易发生的问题是过快的输注在短时间内形成一过性高血钾而导致高钾血症及心律失常，用微量泵输注可保证持续恒定微量注入 [8]。 微泵注射速度均匀，剂量和速度可调节。微泵补钾准确掌握输注总量同时，所需液体量较少，减少大量输液所引起的血钾降低及尿量增多。高浓度氯化钾进入深静脉有缓冲作用，减少钾离子对静脉的刺激，避免患者因疼痛不能耐受[9]。同时注意检查是否有渗漏或脱管，微量泵报警时及时找出原因并处理。 3.7症状护理：在补钾过程中，密切观察患者肢体的肌力、呼吸困难等症状是否改善，监测生命体征和神志的变化，准确记录h出入量。钾离子对血管壁有强烈的刺激作用，使支配血管的神经兴奋，引起血管收缩甚至痉挛，导致血流速度减慢，使局部含钾浓度相对较高