第四章角膜疾病.docx

第四章角膜疾病?第一节角膜炎?一、细菌性角膜炎?【概述】?细菌性角膜炎是由细菌感染引起的角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死?的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、?肺炎链球菌、溶血性链球菌等，角膜外伤史、慢性泪囊炎是常见的重要致病因素。?【临床表现】?1.起病急骤，常有角膜创伤或戴接触镜史。淋球菌感染多见分娩时经产?道感染的新生儿脓漏眼。?患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。?患眼睫状或混合性充血，重症者眼睑、球结膜水肿。病变早期角膜上?出现界限淸楚的上皮缺失，其下有边界模糊、致密的炎性浸润灶，周围组织水?肿。浸润灶迅速扩大形成溃疡，溃疡表面和结膜囊多有脓性分泌物。前房可有?不同程度的积脓。?1革兰阳性球菌角膜感染常表现为边界明显的灰白基质浸润，呈局限性?脓肿病灶。肺炎链球菌引起的角膜炎，表现为椭岡形、带匍行性边缘、较深的?中央基质溃疡，常伴前房积脓和角膜后纤维蛋白沉着，称为匍行性角膜溃疡。?革兰阴件细菌角膜感染病灶多表现为快速发展的角膜液化性坏死。此?类细蔺性角膜溃疡的典塑代表为铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）所致的角膜溃疡，?患者眼痛症状剧烈，混合性充血，眼睑及球结膜水肿。此病短期内角膜出现迅?速扩展的浸润及液化性坏死变薄，前房大量积脓。感染如未控制，1周左右可?导致角膜坏死穿孔、眼内容物脱出或全眼球炎。?【诊断要点】?1.细菌性角膜炎起病急，常有角膜外伤或戴角膜接触镜史、角膜异物剔?除史或慢性泪囊炎史。?根据角膜溃疡的部位、形态、面积大小、受侵犯深度、角结膜脓性分?泌物性状、角膜后沉着物及前房反应程度等形态学特征，可初步作出诊断。?3，革兰阳性球蔺感染者，角膜病灶呈脓肿状浸润坏死；革兰阴性细菌感?染者，角膜病灶呈液化样坏死，溶解变薄。?4，药物治疗前刮取浸润灶坏死组织涂片染色找到细菌，结合临床特征可?作出初步诊断。真正的病原学诊断需要细菌培养结果，细菌药物敏感试验有助?于指导筛选敏感的抗菌药物进行治疗。?【治疗方案及原则】?1.治疗方案及原则为积极控制感染，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成，预?防和减少并发症。?争取在抗菌药物治疗前迅速从浸润灶刮取标本涂片染色找细菌，以及?细菌培养和药敏试验。?：^对于未能确定致病菌及其敏感药物者，尽快采用广谱高效抗菌药物治?疗，如头孢霉素、妥布霉素、氟哌酸、氧氣沙星、庆大霉素等眼药水频滴患眼?(巧?30分钟滴眼1次〉，夜间使用抗菌药物眼膏。如为绿脓杆菌感染，则滴?眼次数要更频繁，常用多粘菌素8或妥布霉素、头孢他定等敏感抗菌药物。?为提高房水中的药物浓度，重症患者可选用广谱抗菌药物结膜下注射。特别严?重的病例如淋球菌感染，需全身联合使用抗菌药物治疗。?I治疗过程中应根据细菌学检查和药物敏感实验结果，调整选用有效的抗菌?药物，病情控制后眼部维持用药一段时间以防止复发，特别是绿騰菌性角膜溃疡。?1并发虹膜睫状体炎者，应给予IX阿托品眼药水或眼膏散瞳。?局部使用胶原酶抑制剂如依地酸二钠、半胱氨酸等，可减轻角膜胶原?组织的溶解破坏。口服大量维生素0、维生素8有助于溃疡愈合。?^药物治疗无效、病情急剧发展、可能或已经导致角膜溃疡穿孔、眼内?容物脱出者，可考虑治疗性角膜移植。?住院患者应该隔离治疗，预防交叉感染。?二、真菌性角膜炎?【概述】?真蔺性角膜炎是一种由致病真菌引起的致肓率极高的感染性角膜病变。?【临床表现】?1.起病及病程较缓慢，亚急性经过，早期刺激症状较轻，一般抗菌药物?治疗无效。?角膜浸润灶呈白色或黄白色，致密，微隆起，表面欠光泽，呈牙膏样??或苔垢样外观，溃疡灶周围有胶原溶解形成的浅沟，有时可见伪足或卫星样浸?润灶，病变区角膜后可有纤维素脓性渗出物。?3丨前房积脓呈黄白色，性状黏稠。真菌穿透性强，易进入前房导致真菌?性眼内炎。?【诊断要点】?1.常有植物性角膜外伤史或角膜手术病史，或长期大量使用广谱抗菌药?物、糖皮质激素及免疫抑制剂。?2，结合角膜病灶特征可做出初步诊断。?实验室检查角膜病灶取材涂片镜检或培养找到真菌病原体可以确诊。如?果多次角膜刮片及培养均为阴性而临床又高度怀疑时，可考虑行角膜组织活检。?4，角膜共焦显微镜是一种无创性检查，可直接发现病灶内的真菌菌丝，?有助于明确诊断。?【治疗方案及原则】?1.治疗方案及原则为积极控制感染，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成，预?防和减少并发症。?1眼部滴用抗真菌药治疗，包括多烯类（如化25^二性霉素8眼药水、?5^匹马霉素〉、咪唑类（如0.5^氟康唑眼药水〉或嘧啶类（如1^氟胞嘧啶?眼药水〉频滴患眼，通常每小时滴眼1次，晚上涂抗真菌眼膏。临床治愈后仍?应维持滴眼一段时间，以防止复发。?对于严重病例，结膜下注射抗真菌药如咪康唑5?或二性霉素8?0.11118。全身使用抗真菌药物如口服伊曲康唑200?40001^