恶性心律失常的治疗.doc

恶性心律失常的治疗我国心血管疾病特别是冠心病发病率逐年升高，恶性心律失常已经成为影响民众健康的一个重要因素。越来越多的同行认识到处理恶性心律失常的重要性。在CAST试验[1]之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期。随着多项大规模临床试验结果的公布，思路逐渐清晰。本文拟结合文献及实践体会，介绍一下恶性室性心律失常的药物治疗.一、急性心律失常的处理程序和原则:一个急诊心律失常的病人来诊后应按下述程序处理:（一） 病人的评价：病人是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致。（二） 若病人情况不稳定：不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。应立即准备电转复。（三） 若病人情况稳定：一般有以下四种情况1. 房颤/房扑：评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时。治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝。2. 窄QRS心动过速：尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷。可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速。按室上性心律失常治疗。3. 稳定的宽QRS心动过速（详见后）根据12导心电图，食管心电图，临床资料，尽量明确诊断。若明确为室上性心动过速，按相应常规处理。若明确为稳定室速，按室速处理。若仍不能明确诊断，心功能好者可电复律，经验性使用普鲁卡因胺或胺碘酮；心功能不好者电转复或胺碘酮。二、关于宽QRS 心动过速的诊断与处理宽QRS心动过速是急诊经常碰到的需紧急处理的心律失常。心电图多为单形性心动过速（多形性者除极少数情况外一般为室速）。如何鉴别并处理此种心律失常的有时是十分令人头痛的事。对宽QRS心动过速，首先要明确其血流动力学的耐受性。如果不可耐受，病人表现为血压下降，末梢灌注不足，以至出现晕厥，则不应耗时去做鉴别，立即电复律。血流动力学稳定的宽QRS心动过速，定义为频率超过120次/分，QRS宽度超过120ms，不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征。此时首先需要明确诊断，可根据病史、12导联心电图、食管心电图等进行判断。有许多根据体表12导联心电图图形来鉴别宽QRS心动过速的方法。但这些方法掌握起来有一定的难度，且容易受心肌梗死的干扰，应用受到一定的限制。在急诊情况下主要从体表心电图寻找室房分离的证据。若体表心电图无法鉴别，则食管心电图十分有帮助，只要看到室房分离，室速的诊断即可确立。对1：1室房逆传者，若血流动力学确实允许，可以用腺苷6mg（或ATP10mg）快速静注。注射后心动过速不变而出现短暂室房分离者，仍诊断室速，否则考虑房速或室上速伴差异性传导或束支阻滞。其它的药物进行鉴别价值不大。若肯定为室速，利多卡因虽可应用，但其选择的位置目前放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。如肯定为室上速并差异性传导，可用腺苷，维拉帕米或普罗帕酮。在无法明确诊断时，过去主张按室性心动过速处理，用利多卡因。现在看法已经改变，除电复律外，主张经验性使用普鲁卡因胺或胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮[2]。三 .稳定持续单形室速或多形室速的处理程序和原则持续单形室速和多形室速是最重要的危及病人生命的恶性心律失常，虽然发作时血流动力学可暂时无明显影响，但对心功能影响很大，也可能造成继发的心肌缺血，持续时间长了也要造成血流动力学障碍。因此需要就地立即处理。（一）虽然为稳定的室速，但注意，许多病人可能需要直接电复律，特别是病史中明确药物疗效不好者。（二）持续单形室速：1. 首先评价心功能是否受损。2. 若心功能正常：药物可用普鲁卡因胺，索它洛尔。也可选用胺碘酮或利多卡因。利多卡因终止室速相对疗效不好，不如普鲁卡因胺、索他洛尔或胺碘酮。3. 若心功能不正常：胺碘酮（150mg，10分钟内静注），或利多卡因（0.5～0.75mg/kg静注），然后电复律。（三）多形室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。1. 首先评价是否存在QT延长。2. 正常QT：治疗缺血，纠正电解质紊乱。药物可用β-阻滞剂，利多卡因，胺碘酮，普鲁卡因胺或索它洛尔。如果心功能受损，则只能应用胺碘酮或利多卡因，并积极准备电复律。3. QT延长：QT间期延长所致尖端扭转性室速是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血液动力学不稳定的室速。治疗措施首先要停止使用可致QT延长的药物、纠正电解质紊乱，药物可用镁剂，异丙肾上腺素，苯妥英钠，利多卡因。可考虑临时起搏。四.胺碘酮治疗恶性心律失常:胺碘酮虽然使用的历史很长，但由于出现了一些严重的副作用，使用方法也比较复杂，在80年代中期进入低谷。在CAST试验的结果公布之后，人们