房室交界性心律失常.doc

第三节 房室交界区性心律失常 房室交界区性期前收缩 【概述】 房室交界区性期前收缩(premature AV junctional beats)又称为房室交界区性早搏，指起源于房室交界区域的期前激动。房室交界区域包括房室结、心房下部和希氏束。房室交界区性期前收缩可见于无或有器质性心脏病的患者。 【临床表现】 患者可无症状，或觉心悸、漏跳感等。当期前收缩发作频繁时可有胸闷、头晕、乏力等症状。 【诊断要点】 房室交界区性期前收缩依据心电图而诊断。心电图特征：交界区提前出现的激动向上逆传心房产生逆行P波，向下激动心室产生提前的QRS波；逆传P波出现在QRS波之前(PR间期0.12秒)、之后(PR间期0.20秒)或埋藏在QRS波之中；QRS波多形态正常，一般多出现完全性代偿间歇，若存在室内差异传导，则出现宽大畸形的QRS波，不易与室性期前收缩鉴别。 【治疗方案与原则】 房室交界区期前收缩一般不需要治疗。如果期前收缩频发，患者有相关症 状，可选择β受体阻滞剂、I C类抗心律失常药或非二氢吡啶类钙离子通道阻 滞剂。 房室交界区性逸搏与逸搏心律 【概述】 房室交界区逸搏或逸搏心律(AV junctional escape beats and AV junctional escape rhythm)既可以是对迷走神经刺激的反应，也可以见于病理情况如严重的心动过缓或房室传导阻滞，此时的房室交界区性逸搏和逸搏心律可替代高位节律点激动心室。在正常情况下，房室交界区并不表现出自律性，为潜在心脏起搏点。当窦房结的频率低于房室交界区，或者窦房结的冲动未能传导至房室交界区，后者可以发放冲动而引起逸搏，连续出现的逸搏形成逸搏心律。可见于心脏结构正常或有器质性心脏病的患者。 【临床表现】 患者可有胸闷、头昏、乏力，与心动过缓有关。若心房收缩正逢三尖瓣处于关闭状态，查体时可见颈静脉搏动时的大a波。 【诊断要点】 心电图特征：在长于正常窦性PP间期的间歇之后出现一个正常的QRS波，P波缺如，或可见逆行性P波位于QRS波之前或之后；有时也可以见到未下传到心室的窦性P波，即QRS波前有窦性P波，PR间期0.12秒；房室交界区性逸搏的频率多为40～60次／分，QRS波形态多正常；有时也可见独立和缓慢的窦性P波，此时心房率慢于心室率，称为房室分离。 【治疗方案与原则】 需要根据具体情况进行个体化治疗，有些情况可能不需要任何治疗，但有些情况时需应用增加逸搏频率和改善房室传导的药物，或给予心脏起搏 治疗。 非阵发性房室交界区性心动过速 【概述】 非阵发性房室交界区性心动过速(nonparoxysmal AV junctional tachycardia)与房室交界区自律性增高或触发活动有关，多见于急性下壁心肌梗死、心肌炎、心脏手术后，偶见于正常人。服用洋地黄过程中出现非阵发性房室交界区性心动过速多提示洋地黄中毒；射频消融治疗阵发性房室结折返性心动过速过程中出现非阵发性房室交界区性心动过速则提示消融部位为有效部位。 【临床表现】 患者可表现为阵发性心悸、胸闷、头晕以及原有心脏病症状加重，但一般没有明显的血流动力学改变。洋地黄中毒者还会有洋地黄中毒的其他表现。 【诊断要点】 心电图特征：非阵发性房室交界区性心动过速的发作渐始渐止，心率逐渐变化，心动过速频率多为70～130次／分；QRS波多呈室上性，其前或后可伴逆行P波。多呈规则节律，但洋地黄中毒常合并房室交界区文氏型传导阻滞而表现不规则的心室节律；多数情况下，心房活动由窦房结或心房异位节律点支配，表现为房室分离。 【治疗方案与原则】 首先应治疗基础疾病。血流动力学稳定的患者可以密切观察而无需特殊处理。若怀疑为洋地黄中毒，则必须停用洋地黄，同时予钾盐、利多卡因。 房室结折返性心动过速 【概述】 房室结折返性心动过速(AV nodal reentrant tachycardia，AVNRT)是阵发性室上性心动过速的一种常见类型，占全部室上速病例的40％～50％，一般不伴有器质性心脏病，可发生于不同年龄和性别。其发病机制是由于房室结内(或房室交界区)存在着电生理特性不同的两条传导通路，即房室结双径路，其中快径路表现为不应期长、传导速度快；慢径路表现为不应期短、传导速度慢。AVNRT可分为慢-快型(常见型)和快-慢型(少见型)两种类型。慢-快型者冲动经慢径路下传，经快径路逆传；快-慢型者冲动经快径路下传，经慢径路逆传。 【临床表现】 AVNRT的症状与有无器质性心脏