非产科麻醉汇总.doc

本文综述致畸性的相关因素，讨论职业性接触麻醉药的危险性，复习产妇手术后的恢复，探讨用于孕妇麻醉处理的合理方法,尤其是特殊手术情况下。[color=#ffffff][/color] 1 临床现状[color=#ffffff][/color] 美国每年约有2%的孕妇需要手术，麻醉超过75 000人次，且随着腹腔镜技术的开展，该例数正在上升。手术的种类包括：创伤、卵巢囊肿、阑尾炎、胆囊炎、乳房肿块（活检）、颈椎不稳等。目前有诸多报告孕妇接受一些大手术如开颅术、体外循环、肝移植后孕妇及胎儿均恢复良好，但是人们对孕期应用药物或施行手术仍心存顾虑。如晚期流产时，胎儿常于给予孕妇麻醉药后手术开始前即死亡。因此，需手术的孕妇常处于极度焦虑状态，所以安慰孕妇，并适当告知与麻醉药相关的危险因素非常重要。 [color=#ffffff][/color] 2 危险性评估[color=#ffffff][/color] 麻醉处理常涉及保障两位病人围手术期安全及孕妇特殊的生理改变，因此施行麻醉时需考虑以下几个方面。[color=#ffffff][/color] 2.1 孕妇生理状态的改变[color=#ffffff][/color] 孕妇生理状态的改变涉及各个器官，但与麻醉相关的包括：[color=#ffffff][/color] 2.1.1 呼吸系统[color=#ffffff][/color] 呼吸系统表现为氧耗增加，功能性残气量降低，分钟通气量增加，从而使PCO2降低，粘膜血管增生，困难插管可能性增加。[color=#ffffff][/color] 2.1.2 循环系统[color=#ffffff][/color] 循环系统表现为血容量，心排出量增加，稀释性贫血，仰卧位动脉-腔静脉受压，血管反应性降低而压力感受性反射增强。[color=#ffffff][/color] 2.1.3 消化系统[color=#ffffff][/color] 妊娠期胃容量、pH、胃排空速度变化不大，但胃-食道括约肌张力常减低。[color=#ffffff][/color] 2.1.4 中枢神经系统[color=#ffffff][/color] 妊娠期局麻药用量及吸入麻醉药MAC均降低。[color=#ffffff][/color] 2.2 麻醉药的致畸作用[color=#ffffff][/color] 文献报道，麻醉药的致畸作用很小或没有。研究较多的药物主要为笑气与苯二氮卓类。在动物实验中，笑气若不伍用卤化类药物，常导致子宫血管收缩，继而减少子宫的血流灌注，但是在临床研究中未发现类似结果。有零星的报道指出苯二氮卓类药可能与唇裂发生有关，但是妊娠期间应用安定的对照研究及前瞻性调查结果并未发现其间的联系。[color=#ffffff][/color] 长期以来，吸入麻醉药、静脉麻醉药、镇痛药及局麻药均广泛且安全应用于孕妇病人的临床麻醉。一项对在接触麻醉剂的工作人员的调查研究结果显示，此类孕妇流产的机率稍高，这对于手术室环境工作的人员仅是一种潜在的产科问题，但是其危险性要低于吸烟及接触放射性物质的孕妇。[color=#ffffff][/color] 已证实可导致胎儿致畸的药物或因素包括：ACEI类药、酒精、雄激素、抗甲状腺素药、卡马西平、化疗药、可卡因、双香豆素、己烯雌酚、铅、锂、汞、苯妥英、辐射（5 rad）、链霉素/卡那霉素、四环素、反应停、三甲双酮、丙戊酸、VitA衍生物。[color=#ffffff][/color] 2.3子宫灌注的维持[color=#ffffff][/color] 在麻醉过程中，关键要维持子宫的灌注及母体的氧合，从而确保胎儿氧合。对于任何干预措施均要考虑是否影响母体心排出量、氧输送及子宫血流。总之，尽量避免孕妇低氧和低血压。[color=#ffffff][/color] 2.4 早产的预防和治疗[color=#ffffff][/color] 早产的预防和治疗是围手术期最棘手的问题。早产是胎儿死亡的最主要原因，但是可能与麻醉的无关，而与孕妇原有疾病及手术本身相关。[color=#ffffff][/color] 3 麻醉处理[color=#ffffff][/color] 3.1 术前评估[color=#ffffff][/color] 术前评估包括：妊娠初期行妊娠试验以明确诊断；最好使手术延至第二孕期进行；告知患者麻醉药对孕妇及胎儿的潜在危险；告知患者早产的症状及左侧卧位使子宫左倾。12～50岁的女性患者在麻醉单上必须有末次月经时间的记录；若月经已推迟3个星期或患者要求，则必需行妊娠试验。若推迟至第二孕期手术，则畸胎、自发性流产的发生率降低；若推迟至第三孕期，早产的发生率则少见。 [color=#ffffff