非甾体抗炎药用药指南.doc

非甾体抗炎药用药指南〔英〕 M idle-ton C…∥Nursing Times.—2003, 99 (16).—30～32 ? 在临床中, 非甾体抗炎药 (NSAID s) 的应用非常广泛。目前, 大约有 1 亿人定期服用此类药物 (Bede and Sundel, 1998)。此类药物对术后疼痛、类风湿性关节炎、骨性关节炎引起的肌肉和关节痛有良好的镇痛效果。虽然NSAIDs在镇痛方面有非常好的效果, 但是它还存在明显的副作用。Tenen2baum (Jo rdan andW h ite, 2001) 指出将近30%定期使用此类药物的患者出现胃肠道反应。同时, 英国国家临床规范协会 ( the N a2t ional In st itu te of Clin ical Excellence, N ICE) 在2001 年指出, 在英国每年有2 000人的死亡与使用NSA IDs有关。 NSAIDs 的作用机制　膜磷脂随着胞膜的破坏而释放进入体内。其中的磷脂酶A2转化为花生四烯酸, 花生四烯酸在环加氧酶(COX) 作用下生成前列腺素、前列环素和血栓素。 前列腺素可以导致炎症和疼痛甚至组织损伤, NSAIDs 就是通过对环加氧酶的抑制使前列腺素的产生减少, 从而发挥抗炎镇痛的作用。NSAIDs 通过此机制产生镇痛作用的同时也造成了副作用的产生。因为前列腺素的生成能够维持机体内环境的稳定。COX-Ⅰ主要介导生理性前列腺素的合成, 维持器官的正常生理功能, 如: 胃肠道粘膜的保护功能, 肾脏血流量和血小板的聚集。COX-Ⅱ酶能介导炎症介质前列腺素的合成。通常在诱导情况下, COX-Ⅱ酶可由原来的低水平上调。在组织受到损伤或发生炎症反应时, COX-Ⅱ酶的含量可达到原来的20 倍 (Ban2do lier, 2000)。对COX-Ⅱ作用机制的研究促进了药物的发展, 选择性COX-Ⅱ抑制剂能选择性的阻滞COX-Ⅱ同功酶而对COX-Ⅰ同功酶的选择性非常弱。 塞来昔布(Celecox ib) 和罗非昔布 (Rofecox ib) 由于具有较高的COX-Ⅱ选择性而被称为经典的选择性COX-Ⅱ抑制剂。 　?NSAIDs的副作用　1. 胃肠道: 胃肠道粘膜中前列腺素起着屏障和维持血流的作用。NSAIDs 由于对COX-Ⅰ的抑制作用, 降低粘膜的保护功能, 使酸的分泌增加, 进而造成胃溃疡、出血, 最终导致胃穿孔。为此,在应用NSAIDs时, 要与胃肠道粘膜保护剂合用, 以防止胃肠道不良反应的发生。2. 肾脏: 肾脏的前列腺素主要为PGE2, 可以参与调节肾血流量及钠和水的重吸收。由于NSAIDs 的抑制作用, 可导致肾毒性, 此种情况在脱水的患者中更易发生。 NSAIDs (包括COX-Ⅱ抑制剂) 可引起肾脏血流量的减少、肾小球的滤过率减小和尿量减少。在特殊情况下, 血容量的增加可导致充血性心衰、自发性肺水肿和呼吸衰竭。31 血小板: 血栓素能促进血小板的聚集和血管的收缩, 前列环素能扩张血管、抑制血小板聚集和纤维蛋白的溶解。由于NSAIDs 能抑制血栓素的产生, 从而抑制血小板的聚集和凝血。COX-Ⅰ抑制剂能抑制血小板的聚集, 延长凝血时间。由于NSAIDs有诱发出血并发症的可能, 所以对于术前服用此类药物的患者要特别注意。大剂量时, NSAIDs 还可以抑制前列环素的产生 (Jo rdan andW h ite, 2001)。4. 疼痛反应: 肿瘤或炎性刺激造成细胞膜的破裂, 前列腺素PGE2 释放, 作用痛觉感受器, 引起疼痛。这种刺激可以使COX-Ⅰ的水平增加至原来的4 倍 (Bando lier, 2000)。传统和常用的NSAIDs (如二氯芬酸和布洛芬) 可以同时抑制COX-Ⅰ和COX-Ⅱ。 COX-Ⅰ和COX-Ⅱ抑制剂的临床应用 　 ?在 2001 年 N ICE 建 议 由 于 传 统 的N SA ID s 和COX-Ⅱ抑制剂在抗炎效果方面没有显著的差别, 为此在应用它们进行抗炎治疗时, 应从避免不良反应的发生的角度考虑。N SA ID s 的治疗作用主要是由于抑制COX-Ⅱ酶, 而毒性则是由于抑制COX-Ⅰ酶所导致的, 根据这种理论推测使用那些对COX-Ⅱ酶有特异性的选择作用, 而对COX-Ⅰ的选择性较弱的药物就可以减少与COX-Ⅰ相关的毒副反应的发生。 讨论　NSAIDs 有明显的胃肠道反应, COX-Ⅱ抑制剂与NSAIDs 相比, 此种不良反应的发生明显减少 (N ICE 2001; Reubennd Connelly, 2000)。塞来昔布对关节炎的长期安全性研究 (CLA SS) 表明, 8 059 名患有骨性关节炎或类风湿性关节炎的患者当随机给予塞来昔布、布洛芬和二氯芬酸12 个月以上, 初期结果令人满意, 结果表