肺部空洞的影像学鉴别诊断.doc

肺部空洞的影像学鉴别诊断一、肺内单发空洞（1）肺内单发空洞的病变1.周围型支气管肺癌：周围型肺癌的空洞发生率为2%～16％，其中：鳞状细胞癌占80％，腺癌和大细胞癌占20％，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。2.肺结核：在成人肺结核中空洞约占40%。主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。空洞可能为厚壁或薄壁。肺结核的空洞分为:（1）浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为较薄的干酪性物质。（2）纤维干酪空洞及干酪空洞：病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。（3）纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则。3.肺脓肿：急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变，慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。肺脓肿发生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病变，后者见于阿米巴肺脓肿。4.肺霉菌病：主要见于新型隐球菌、笰状菌等。5.尘肺空洞：空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并肺结核。空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，薄厚不均。内壁为较薄层的干为结核球或干酪壁、薄壁或厚度不均匀。6.其他疾病：如肺梗死和结节病等。（二）肺内单发空洞的鉴别诊断单发空洞的鉴别诊断是根据空洞病变的大小、洞壁的厚度、空洞内外缘的表现、洞内及周围的异常形态等。1. 空洞病变的大小：2cm 以下结节发生空洞以肺结核多见，肺癌在2cm以下较少发生空洞。4cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。有的肺结核空洞如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大，前者形态不规则，后者有的与肺癌鉴别困难，需结合临床及实验室检查。慢性肺脓肿空洞可较大或较小。煤工尘肺空洞病灶较大。2.空洞壁的厚度：一般将洞壁厚3mm以上称为厚壁空洞，3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病较多，常见于肺癌、肺结核的纤维干酪空洞、干酪空洞和纤维厚壁空洞，以及急性及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞。空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核，明显的厚度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚，空洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化，因此空洞腔开始多位于病变的肺门侧，即与引流支气管相连处，呈小圆形。空洞进一步发展呈新月状，也多位于病变的肺门侧，最后可形成类圆形空洞。霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚薄不均。3.空洞的内缘：内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞；内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核的纤维干酪空洞；空洞内缘凹凸不平见于肺癌和肺结核纤维干酪空洞；空洞内缘的壁结节主要发生于肺癌，肺结核纤维干酪空洞内的未液化的干酪物质也可以形成壁结节。4.空洞的外缘：空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空洞、慢性肺脓肿，有的肺癌空洞的外缘也光滑清楚。外缘有毛刺及“ 放射冠”影像者见于肺结核的纤维厚壁空洞和肺癌。外缘有分叶者多见于肺癌。5.空洞周围：卫星灶见于肺结核的各种空洞。病变与胸膜之间的线状影像在肺癌、肺结核和肺脓肿空洞均可出现。空洞周围有片状浸润影像者为急性肺脓肿、浸润干酪灶空洞，慢性肺脓肿附近有的可见局限的片状影像。空洞周围有明显的肺气肿和纤维索条影者多见于尘肺。6.空洞腔内容物：气液平面主要见于急性肺脓肿。一般认为肺结核空洞无气液面，但有的研究指出，气液面在肺结核空洞占9%～21％，多为合并感染及出血。空洞内的固体成分为肿瘤结节、干酪坏死物、凝血块和霉菌球等，在空洞内气体的衬托下使空洞表现为不同的形态。霉菌球发生于肺癌、肺结核及慢性肺脓肿空洞，或支气管扩张、肺囊肿内，为类圆形可移动的结节，多位于坠积部位。新月形空洞为弓形的气体影，总是位于霉菌球的上方。若空洞内容物与洞壁附着，如侵袭性笰状菌病、肺癌、肺结核空洞，新月形的气体影可位于空洞的侧方或下方。如空洞内容物与空洞的前壁或后壁附着，在后前位投影形成“ 靶样征”。有的固态内容物位于液体之上形成“水上浮萍征”，见于细粒棘球蚴囊肿的内膜破裂后，此症属于空腔病变，应当与空洞病变鉴别。7.增强表现：一般用于2cm～3cm大小的厚壁空洞病变的鉴别诊断。肺结核的纤维干酪空洞的洞壁不强化或外周有薄层强化，肺癌空洞的壁大部强化。二、肺内多发空洞（一）肺内多发空洞的病变1. 肺结核：任何的结核空洞都可以为多发性，多为支气管播散肺结核空洞。2.肺转移瘤：肺转移结节内有空洞者约占4%，以鳞状上皮癌最常见，在X线检查中占肺转移瘤空洞的69% 。但根据CT检查，腺癌转移有空洞占9.5% ，鳞癌占10%。可发生空洞性肺转移的常见原发恶性肿瘤有：头颈部的鳞状上皮癌、胃