高血压问诊+体检.docx

时间：2013年8月1日16：00地点：某社区卫生服务中心全科诊室人物：教师---某教授学员---小张病人---乐女士患者乐女士， 51岁，公司职员，体型稍胖，一年前出现劳累或生气后头晕、头痛、头晕为非旋转性，无恶心、呕吐、气短、胸痛、休息后可缓解，不影响工作和生活，未就诊。半年前单位体检时测血压140/90mmHg，医生要他注意休息，未服药。近一周，上诉症状加重，于社区站点测血压160/95mmHg，遂于次日来院就诊。场景一、全科问诊（6分钟）医生：你好，乐女士，有什么可以帮助你吗？乐女士：医生，我血压高，还有头痛，头晕，总之很不舒服。昨天去社区量血压，很高的，我急死了。医生：别急，慢慢说，再说得详细点，好吗？乐女士：哦，是这样的，开始时我累了或不开心时会有头晕、头痛，休息以后就好了，我也没当回事。后来我们单位体检时我的血压有点高，140/90，医生也只是要我休息，没吃药，平时工作也不影响。这次我发觉头晕、头痛越来越厉害了，休息后也没办法缓解，而且还有点心慌，就到社区去量了血压，有160/95，我吓坏了，就过来看病了。医生：这种状态有多长时间了？乐女士：有一年多了。医生：你觉得这次头晕、头痛是从什么时候开始越来越重的？乐女士：这次是一星期前开始的，医生，这严重吗？医生：你先别急，这不是一个严重的问题，相信我们有能力解决。医生：你平时工作怎么样？忙吗？乐女士：还可以，不是很忙。医生：最近有什么不开心的事情吗？乐女士：没有。医生：最近睡眠怎么样？乐女士：平时还好，最近一星期不太好。医生：冒昧的问一下，你平时吸烟吗？乐女士：不吸。医生：那有喝酒的习惯吗？乐女士：没有，偶尔会喝点红酒，不多。医生：你的家里人有这样的情况吗？你的父母或兄弟姐妹？乐女士：没有。医生：除了这次测血压高了以外，平时血压还高过吗？乐女士：平时不怎么测的，半年前测过一次就是体检那次，是140/90，后来还测过一次，是145/90。医生：平时身体怎样？有其他疾病吗？乐女士：没有，我身体一向很好，半年前体检都很好。不过，这一星期来我有点心慌，怎么说呢，就像是做贼一样，心噔噔的跳。医生：这种情况以前发生过吗？乐女士：没有。医生：那这些情况有没有规律性？乐女士：没有，晚上好像多一点。医生：这样，我给你再检查一下吧。教授带教：全科问诊，要求开放式问诊为主，对问诊环境的要求是：没有噪音、保持清静和整洁、相对隔音、病人对必威体育官网网址程度满意、光线明亮但柔和、温度适宜、设施舒适、卫生状况良好等。 　　参与者包括哪些人，是否合适，是否尊重病人的隐私权，是否影响问诊的效果。老年人、儿童、听力语言障碍者、极度虚弱甚至神志不清的病人、精神异常的病人必须有人陪同，一般情况下最好只有医生和病人参与，这样不仅有利于沟通和理解，更有利于保护病人的隐私，鼓励病人提供真实的病史。 　　全科医生应该注意自己的仪表，如发型、眼镜、修饰、化妆、着装、脸部表情、行为举止、身体姿势、语言艺术、辅助语言（语音、语速、语调、语气）等。还应该意识到自己的年龄、性别、学历、职称、技术水平、知识面、观念、态度和交往能力等因素对问诊的影响。 　　全科医生应该注意观察病人的个体化特征，面对不同的病人和需求，必须采用不同的问诊方式和程序。首先要看是否急症，如果是急症，必须先解除病痛和生命危险，然后再深入了解病人及其健康问题。还要了解病人的年龄、性别、外貌特征、由谁陪同就诊、怎么走进来、怎么坐下来、脸部的表情怎样、说话的辅助语言怎样，这些都是重要的临床资料，对全科医生判断就诊病人的特点、健康问题的性质、病人的需要和期望有重要的参考价值。接着应该了解病人的文化程度、职业、经济状况、家庭情况、宗教信仰，这些因素直接影响病人对就诊结果的期望。只有按照病人的期望去做才能取得成功。 　　全科医生应该注意自己的位置、姿势以及与病人的距离。病人应坐在医生的右边，医生的身体应该稍稍侧向右边，这样有利于两者进行面对面的交流，医生用右手去检查、接触病人比较方便，一边询问一边记录时感觉比较自然，目光接触比较直接，也有利于调整医生与病人的距离。如果病人坐在医生的左边，医生用右手去检查、接触病人时很别扭，一边询问一边记录时，医生要不时地斜着眼看病人，会让病人感觉不舒服。医生的身体应该稍稍前倾，眼睛不时地注视病人，传送重视、鼓励、同情、共鸣、关心的信息，同时，应停止其他一切无关的活动，不能一边接手机、电话一边问诊，更不能一会儿站一会儿出去，最好没有别人打扰。医生与病人的距离应该保持在半米左右，太近了双方都不舒服，太远了不利于沟通。场景二、体检及治疗（4分钟）医生做了体检，结果：体温37℃，心率88次/分，律齐，血压165/100mmHg，心肺及腹部均无异常。检查了眼底，发现视网膜动脉硬化比较明显，动脉管径狭窄不均，并有动静脉交叉压迹现象。医生：乐女士，你除了血