高血压合理用药系列问答之特殊病症处理.doc

高血压合理用药系列问答之特殊病症处理 中国医学科学院 阜外心血管病医院 国家心血管病中心 顼志敏 ? 一、 回顾四个问题 （一）如何调节达标的快慢 达标的快慢根据病人的危险性，如果是中青年就要稍快一点，如果是住院病人、专家门诊也要尽快，但是还应该做到达标没有风险，有的人低血压特别明显或年老体弱者，要缓慢达标，控制在几周内。 （二）如何保持达标后的效果 达标后要维持相当稳定的一段时间，不能一达标就减药，不达标就加药。已经达标的要稳定一定时间。当降得过低时，要适当减药，减药的原则是把半衰期短的、保护心脑血管效果最差的去掉，把最好的药保留下来。有的人虽然血压目标正常，但是由于降得过快出现头晕不适，这时要和病人解释，是因为原来的血压过高，如果你的症状不太明显，风险又很少，过两天就可以适应。有的人降得过快，出现明显的不适而又有一定的风险，可以适当的把原来的药减一减，过两天稳定了再加上去，这就是分阶梯的用药。用这个方案时一定要和病人说清楚，这是初步试用，摸索着进行调药。例如半年之内用利尿剂加一个沙坦，半年后用利尿剂血压还低，又减半片，这有两个可能性，第一是改善生活方式，慢慢效果越来越好；第二是 RAB 药用着用着效果就不好了，需要加药。所以大家一定要把握药效学。 （三）平稳用药 只要血压一平稳，尽量维持一年、半年不要调药。 （四）调药一定要有理由 调药一定要有理由，要有规矩。如果用一片药能维持病人理想状态 120/80mmHg ，病人想减半片，这是不行的，因为循证医学的证据，半片和一片保护心脑血管病的效果是不一样的，虽然降压都能降下来，但是一片的保护作用大，药理学上称为量效关系。随着剂量的增加效果会增大，这是剂效关系和量效关系。 二、如何避免或处理 常见的抗高血压药物的不良反应 （一） 目前指南上所推荐的五大类降压药，都有不同的特点及不良反应 目前指南上所推荐的五大类降压药， 都有不同的特点及不良反应。 用药原则应扬长避短、优势互补、缺点抵消、效率提高，是临床医生技术高超很重要的一个方面。本人认为分为四大类： RAS 拮抗剂、钙拮抗剂、利尿剂、β阻滞剂。有人认为不要为了降血压而用β阻滞剂，如果高血压合用需要用β阻滞剂，比如合并心衰、心梗的预防，不能独用，大部分病人需要两种或两种以上合用才能给药，这称为强适应证。 （二） RAS 拮抗剂不良反应 二级高血压可以联合应用，如一加一模式，二加一模式。如果是一级高血压可以使用单药，但是要注意疗效和副作用。 ACEI 常见咳嗽，干咳，咽痒，无痰，大部分是普利类，尤其是最早期的卡托普利，根据我国报道 20%-30% 的病人有咳嗽，咪达普利的咳嗽率比卡托普利明显减少。此外，还可以出现血管神经性水肿，喉头水肿是很危险的，很容易窒息呼吸困难。 ARB 沙坦类，包括氯沙坦、替米沙坦，副反应比 ACEI 少，不良反应非常少，并且使用 ACEI 出现咳嗽时可用 ARB 代替。沙坦类极个别出现少见的血管神经性水肿。 两种药的禁忌证：严重肾功能不全，肌酐超过 3-4mg/dl ，高钾血症（血钾超过 5.5 以上），双侧肾动脉重度狭窄，妊娠。 （三） CCB CCB 的不良反应较轻，无绝对禁忌证。常见的不良反应是踝部 / 下肢水肿，若轻微可不用处理，如明显可合用小剂量利尿剂对抗，可以减轻水肿和降压。不良反应是有些人可出现齿龈增生，使用 CCB 几年后牙龈变得非常厚，但是出现率非常低，不到千分之一。 （四） 利尿剂 小剂量（ 12.5-25mg/d ）氢氯噻嗪不干扰糖脂代谢，大剂量（ 50mg/d ）可能一定程度干扰糖脂代谢，加重高尿酸及痛风，还可能引起低血钾征。所以，一定要注意大剂量的噻嗪类利尿剂的不良反应。 RAS 拮抗剂是保钾的，对血钾升高有一定的作用，正好抵消低血钾，改善代谢，可减少尿酸。有时可以合用螺内酯 / 钾片防止低钾， 但正常饮食者 12.5 mg /d 氢氯噻嗪不会低钾。若合并痛风或对磺胺类药物过敏，可用襻利尿剂代替氢氯噻嗪。 （五） Beta 阻滞剂 常见的是β 1 ，常见心跳慢，个别患者大剂量时影响男性性功能。 HR 过缓（ 50bpm ）、血压过低（ 90 / 60mmHg ）以及支气管哮喘者忌用。与 Alpha-Beta 阻滞剂卡维地洛相比， Beta1 阻滞剂降心率明显、而降压弱些，若无强适应证，单纯降压可用卡维地洛降幅更大些。 三、高血压急症如何诊断与急救 （一）病例资料 高血压患者， 58 岁，阵发性心前区痛 3 年，加重 5 日。活动时心前区痛，每次 3 ～ 10min ，休息含服 NTG 可缓解，近 5 日在劳力 / 休息时均发作，每次 5 ～ 20min 。病人高血压 20 年，最高可达 180/110mmHg ，正服复降片 2