骨折合并糖尿病患者的围手术期血糖干预.docx

骨折合并糖尿病患者的围手术期血糖干预糖尿病的定义：由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。流行病学调查结果：全世界人口约65亿，糖尿病病人1.75亿，中国人口约13亿，中国糖尿病患者约3千万，印度首位。中国第二，美国第三。随着糖尿病发病率的逐年增高，因骨折接受手术治疗的糖尿病患者也逐年增多。手术对糖尿病患者非常不利，一方面，机体对创伤、手术和麻醉的应激反应加重血糖代谢紊乱；另一方面，糖尿病骨折患者术后抗感染及组织愈合能力差。加上术后需长时间卧床易引起血糖进一步升高，或导致褥疮、感染、深静脉血栓（DVT）等并发症。如何使糖尿病患者平稳渡过围手术期、缩短住院时间、降低医疗费用呢？现就糖尿病患者围手术期机体代谢的改变糖尿病对骨软组织修复及术后功能康复的影响及围手术期血糖监控方法作一综述。糖尿病患者围手术期代谢的改变围手术期机体会发生很多代谢方面的改变。机体对创伤、麻醉和手术的应激反应导致儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素和生长激素等分泌增加，肿瘤坏死因子-a、白介素-6和白介素-1等炎性反应因子过量释放。应激状态下糖异生作用加强，氨基酸、游离脂肪酸和甘油等糖异生原料生成增多，患者易发生酮症酸中毒。全身麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉促使升糖激素分泌增加。因此，患者处于高分解代谢状态，不利于创伤修复。另外，加上营养不良、禁食时间长、术后胃肠道反应(如呕吐、胃轻瘫等)、肝肾功能不全、磺酰脲类药物的应用，使糖尿病患者的低血糖发生率高，危险性大。糖尿病对创伤修复的影响一、糖尿病对软组织愈合的影响血糖未获得有效控制的患者，创伤修复能力较差，伤口不愈合率及感染风险高。糖尿病是创伤患者发生感染的独立危险因素。糖尿病会增加骨折患者的术后感染率，术前、术后必须严格控制血糖和尿糖。有研究表明糖尿病是脊柱手术术后感染的主要危险因素。此外，糖尿病还可增加全膝关节置换术后的并发症，包括表浅感染、深部感染和泌尿系统感染等。糖尿病对细胞免疫和体液免疫均有不利影响。Gallacher等的研究表明糖化血红蛋白水平增高与中性粒细胞杀菌作用减弱呈明显相关性，积极控制血糖有利于感染的防治。病史较长的糖尿病患者，晚期糖化终末产物逐渐增多，并沉积在血管壁，导致内皮细胞、血管平滑肌细胞和巨噬细胞功能改变，进而发生微血管和大血管病变，由此造成的局部缺血、缺氧也是影响创伤修复及造成高感染率的因素。在缺氧情况下，纤维母细胞趋化和增殖能力减弱，胶原合成减少，使伤口不愈合或延迟愈合，增加感染风险。感染后各种细菌酶的释放使机体纤维蛋白和很多生长因子水平下调，进一步影响伤口愈合。二、糖尿病对骨折愈合及功能康复的影响骨折的愈合过程是复杂的、多阶段的，涉及多种细胞的调节活动。糖尿病阻碍骨折愈合的机制尚不明确。胰岛素通过调节局部生长因子的表达和活动而影响骨痂的形成。糖尿病对骨折愈合的影响主要是在骨折修复阶段增加软骨细胞凋亡和破骨细胞形成，从而加速软骨丢失，减少软骨内化骨，而胰岛素可以逆转这一过程。有学者发现应用胰岛素治疗后，糖尿病患者骨折部位的细胞增殖、软骨形成与矿化、骨折愈合后的机械强度可正常化。由此可见，围手术期应用胰岛素控制血糖可促进糖尿病患者骨折愈合。糖尿病对骨科患者手术后功能恢复的影响在不同部位表现出不同的结果。研究表明糖尿病患者踝关节骨折和腰椎管狭窄术后出现功能障碍的风险较非糖尿病患者高。而髋部骨折，虽然糖尿病可以增加患者并发症的发生率及住院时间，但功能康复结果与非糖尿病患者并无明显差异。围手术期血糖的控制一、围手术期血糖的控制目标目前对于糖尿病患者骨折围手术期血糖控制尚无统一标准及方法。有研究发现术后第1天血糖11．2 mmol／L的患者较血糖正常者术后感染率高2．7倍；急诊手术者，必须纠正糖尿病酮症酸中毒(diabetic keto acidosis，DKA)和高渗性昏迷，待生命体征平稳、血糖1 3．9 mmol／L后再施行手术。美国临床内分泌医师学会和美国糖尿病协会达成共识：对于重症患者，应使血糖降至10．0 mmol／L以下，并推荐使用静脉胰岛素治疗，维持血糖在7．8～10．0 mmol／L之间，在此范围内，血糖水平越接近下限获益越大，不建议将廊糖控制在6．1 mmol／I．以下。对于病情相对较轻的患者，餐前血糖控制目标为一般小于7．8 mmoI／1。，随机血糖小于10 mmol／L。二、围手术期血糖的控制方案(一)术前和术中血糖控制糖尿病患者术前和术中血糖控制方法因伤前患者血糖控制方法和手术大小而异。单纯依靠饮食控制的糖尿病患者在接受不需要全身麻醉，但需要禁食的门诊手术(如关节镜手术)时，术中可不必应用胰岛素治疗，此叫+由于机体处于应激状态，血糖往往较高，应尽量避免静脉输注葡萄糖，必要时给予葡萄糖一胰岛素一钾极化液静点(普通胰岛素10 u和质量百分比为1