呼吸衰竭护理常规.doc

呼吸衰竭护理常规 1密切观察病情变化：包括神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。有无肺性脑病症状及休克。尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。各种药物作用和副作用，动脉血气分析和各项化验指数变化。观察用药后的反应。 2保持呼吸道通畅：指导患者深呼吸和有效咳嗽，协助体位引流、翻身、拍背，每2~3小时一次。降低痰液粘稠度，增加水分，包括多饮水和静脉输液，配合雾化吸入治疗。必要时用吸痰或纤维支气管镜吸痰。 3缓解支气管痉挛：选用茶碱类，有助于缓解小气道平滑肌痉挛、降低气道阻力及肺泡压，使痰液易于咳出。给予正确的氧疗方式，必要时气管插管或气管切开。 4饮食护理：给高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的饮食。对病情危重不能进食或昏迷患者，应予鼻饲营养。 5皮肤护理：观察皮肤的温度、湿度、颜色，皮肤的完整性，定时翻身，防止压疮发生。 6记出入量：准确记录24小时的出入液量，注意电解质尤其是血钾的变化。 对症护理 1呼吸困难、发绀的护理 1 2监测生命体征：观察患者的血压、意识状态、呼吸频率，昏迷患者要检查瞳孔大小、对光反射、肌张力、腱反射及病理症。 病情观察：神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。有无肺性脑病症状及休克。尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。各种药物作用和副作用，动脉血气分析和各项化验指数变化。观察用药后的反应。 健康教育：鼓励患者适当活动，尽可能下床活动。预防上呼吸道感染，保暖，季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。 慢性呼衰患者体力消耗大，尤其在施行人工通气者，机体处于应激状态，分解代谢增加， （一） 急性呼吸窘迫综合征护理常规 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多种原发疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中发生的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。 护理措施 1．病人全身情况的监护。 2．严密监测病人的呼吸情况，及SPO2和双肺呼吸音情况，观察有无呼吸困难的表现。 3．保持呼吸道通畅 （1）湿化痰液，适当补液，清除气道分泌物。 （2）对神志清楚的病人，鼓励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，变换体位，促进痰液引流。 （3）不能自行排痰者，及时吸痰。 （4）必要时建立人工气道。 4．氧气疗法 采取各种给氧方式尽可能改善和维持气体交换，必要时采取机械通气辅助呼吸。 5．通气机使用护理 参照机械通气护理常规。 6．备好抢救物品如气管插管导管、气管切开包，人工通气机、中心吸引装置、氧气及各种急救药品等。 7．皮肤护理 急性期病人，绝对卧床休息，长期卧床者做好皮肤护理。 8．饮食护理 ARDS病人能量消耗显著增加，如不及时补充，因营养不足可导致呼吸肌萎缩，机体免疫功能下降。应给予病人富有营养，高蛋白，易消化饮食，原则上少食多餐，不能自食者给予鼻饲以保证足够热量及水的摄入，也可根据情况选择静脉营养支持。 9．心理护理 清醒病人尽量减少其心理负担，使其信任医护人员，配合治疗；同时做好家属的心理安抚工作，以取得支持。 （二） 弥散性血管内凝血护理常规 弥散性血管内凝血是在多种原发疾病过程中由于凝血系统被激活而引起的一种严重的获得性凝血功能障碍，以弥散性微血管内血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起继发性纤维蛋白溶解为病理特征，临床突出表现为严重的全身性出血倾向和多器官功能障碍。 1．休息与活动 嘱病人绝对卧床休息，睡气垫床，保持床单清洁。大出血时尽量减少搬动病人，病情稳定后每2-3小时翻身一次。注意皮肤清洁，预防褥疮。 2．饮食护理 遵医嘱给易消化流质或半流质饮食，如有消化道出血应禁食，昏迷病人应给鼻饲，补充营养，增强机体抗病能力。 3．病情观察 （1）密切监测原发病的变化，积极配合医生处理与控制原发病。 （2）观察有无出血征象以及出血的进展情况，观察出血的量、性质；皮肤，粘膜淤血、淤斑的颜色及大小，面积；呕血、便血及血尿的量及颜色；伤口或穿刺点渗血的情况，压迫能否止血等。 （3）观察有无器官微血管血栓栓塞，如皮肤局灶性缺血，肢体花斑，毛细血管充盈差;少尿，氮质血症，急性呼吸窘迫综合征，胃肠急性溃疡，脑功能障碍而致谵妄、昏迷等。 （4）抽血时发现血液呈高凝状态或穿刺点渗血不止，应高度怀疑DIC。及时通知医生。同时进行有创操作后适当延长局部按压止血时间3-5分钟。 （5）连续监测生命体征及SpO2，每1小时记录，病情变化，随时记录。 （6）观察神志、瞳孔。发现意识障碍，瞳孔大小、对光反射异常马上通知医生。 （7）严格记录24小时出入量。观察尿液颜色、性状。如有肾衰竭按肾衰护理常规。 4．用药护理 遵医嘱准确及时给予抗凝治疗。应用肝素治疗后，要严密