胡大一：血脂异常治疗15条建议.doc

胡大一：血脂异常治疗15条建议 　血脂异常的治疗成为2013年下半年心血管医学界最引入关注的热门话题。继先前发布的欧洲心脏病学学会和欧洲动脉粥样硬化学会指南之后，2013年7月和12月分别公布了国际动脉粥样硬化学会（IAS）的建议和美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学学会（ACC）的指南。这3个学术影响较大的指南类文件在形式与内涵上出现了巨大差别，引起了国内外学术机构与广大临床医生的关注与质疑。国内已开展了多次讨论，2007年中国成人血脂异常防治指南（以下简称2007年指南）也进入了修订程序，修订工作最早在2015年完成。 　　学术讨论与争鸣只有开始，没有结束。但目前最紧迫的是如何引领和指导我国广大临床医生规范治疗血脂异常，这一重要问题不能有过长的时间空白期。我认真学习了上述3个指南，也参与了国内多场相关讨论，提出如下建议： 　　1.我国新指南公布之前，2007年指南的总体框架仍可参照执行。2007年指南是在先前的“建议”基础上，认真收集分析评估我国自己的研究数据和证据，有流行病学、心血管病、内分泌、代谢、糖尿病、检验学等相关领域专家充分讨论修改而制定的，充分体现了国际进展和中国的特色。证据主要源于我国流行病学研究，而根本没有我国均随机临床试验（RCT）。如果以AHA/ACC的“金标准”，他们的指南不适用于本国亚裔，更不适用其他国家，那么中国就没有资格制定自己的指南。 　　我国指南虽未正式采用动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的术语，但已综合考虑了冠心病和缺血性卒中，而当时美国的国家胆固醇教育计划仅针对冠心病的防治。 　　我国2007年指南将极高危人群的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗目标值定在＜2.0mmol/L（80mg/dl），这是基于当时最强化的他汀治疗（80mg阿托伐他汀）在PROVE-IT（急性冠状动脉综合征早期强化降脂治疗研究）等研究中也不能将LDL-C降至欧美国家指南建议的LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）的目标，不提做不到的事，符合实事求是精神。 　　我国指南和之前的建议都设定＜1.7mmol/L（150mg/dl）为甘油三酯（TG）的治疗目标值，也是在建议或指南中最早设TG治疗目标值的。随后一些国外指南也先后使用了同一目标值。 　　目前我国血脂异常治疗现状仍与我国指南建议的目标相差甚远。在我国新指南出台前，2007年指南总体框架仍对临床医生具有指导意义。 　　2.应继续坚持设立LDL-C治疗目标值。高血压、糖尿病和血脂异常的诊断标准与治疗目标值的设定主要基于流行病学研究，也结合遗传学研究与RCT的数据。设立诊断标准和治疗目标值在心血管疾病防治实践中行之有效，为广大临床医生接受和熟悉。如果说设置它们的证据不足，取消它更无证据。 　　3.对LDL-C目标值的建议分为3个层面。经与众多专家磋商，最近一次专家会上的共识较符合我国的现况，即分为3个层面：2007年指南中的低危人群的3.4mmol/L（LDL-C＜130mg/dl）；中危与中高危人群的2.6mmol/L（LDL-C＜100mg/dl）；高危与极高危人群的1.8mmol/L（LDL-C＜70mg/dl）。 　　4.充分重视血脂异常的生活方式治疗。ASCVD是生活方式病。生活方式治疗是ASCVD一级预防的基石和二级预防的基础。 　　ASCVD的低中危患者，除非LDL-C基线水平显著升高，应首先强调生活方式治疗。如必要，可用他汀类药物治疗。ASCVD的高危与极高危患者应即刻开始他汀类药物治疗，同时接受生活方式治疗指导。 　　5.他汀类药物是ASCVD的首选调脂药物。其他调脂药物仅作为不能耐受他汀类药物的替代，或单用他汀类药物后，LDL-C不能达标时的联合用药。 　　6.AHA/ACC指南推荐的3个降LDL-C不同幅度的他汀剂量，并建议积极或首选大、中剂量，不适合美国亚裔，更不适用我国的广大患者。中或小剂量是我国大多数患者的常用剂量。这是因为： 　　①我国人群风险水平和LDL-C水平显著低于美国的白人和黑人。我国的糖尿病患者和/或急性冠状动脉综合征（ACS）患者中80%-90%的LDL-C水平＜3.40mmol/L（130mg/dl）； 　　②美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南（ATP-3）专家组对PROVE-IT研究的分析显示，在LDL-C＜3.25mmol/L（125mg/dl）亚组，阿托伐他汀80mg组的主要终点事件不显著少于普伐他汀40mg组； 　　③强化他汀治疗与常规他汀剂量对比研究设置均为联合的组分终点，均不包括总死亡率； 　　④他汀类药物剂量倍增，降LDL-C的效果仅增加6%； 　　⑤随他汀剂量增加，药物不良反应明显增加； 　　⑥在HPS-2研究（