护理业务查房方法.doc

如何进行护理业务查房? 护理查房制度是护理工作管理规范7项核心工作制度之一，三级护理查房制度的落实是临床护理工作的难点。 1、护理行政查房： 2、护理教学查房： （1）护理技能查房 （2）临床案例教学 （3）临床带教查房 3、护理业务查房：如何做好护理业务查房？“为什么要求医疗机构规范地执行？ 三级查房制度是如何出台的？ 1982年1月，卫生部出台的《全国医院工作条例》第8条。 1982年4月卫生部颁布的《医院工作制度》中，单常列了“查房制度“。 二、护理查房的意义： 1、护理查房至少具有5种作用： 一是保证护理质量，不同级别的护士代表不同的责任和水平。 二是保证护理安全，护理查房可能防范护理差错。 三是培养人才。 四是体现出不同护士的岗位职责，查房体现的是护士执业过程。 五、是护士本人也可以通过查房逐步学习、实践、积累临床知识和经验。 2、护患沟通融入其中 三、医师三级查房与护理业务查房异同 1、查房内容： 护士查房：上级护士对下级护士护理病人的情况、当前护理问题、病情观察，护理措施及实施效果，下一步护理意见。 医师查房：上级医师对患者知情、诊断、鉴别诊断，当前治疗措施、疗效的分析，下一步诊疗意见。 2、对象： 护士查房：新收危重病人，住院期间发生病情变化，或口头/书面通知病重/病危，压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮，院内发生压疮，诊断未明确或护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。 医师查房：所有病人 3、方法： 护士查房： （1）护长、责任护士每天早上组织对新入重病人或大手术前的病人进行查房。 （2）用护理程序的方法：评估——确定护理问题——实施护理措施——效果评价 （3）其它的查房对象，可以每周对查房记录1次。 医师查房： （1）主治医师首次查房是患者入院48h内完成，以后主治医师查房至少每5天1次。 （2）对疑难、危重病例，副主任医师以上职称医师查房，每周1次。 4、记录 护士查房： （1）下级护士将上级护士提出护理措施，将客观情况记录在护理记录单上。 （2）注明：“护士长查房”、“高级责任护士××查房” 医师查房： （1）主治医师查房记录：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 副主任医师查房记录：查房时间、查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见。 （2）注明“主治医师查房”、“副主任医师查房” 四、护理业务查房应注意的问题： 1、查房时，护士一定要注意保护患者的隐私； 2、好的查房形式能体现专科护理特点； 3、护理业务查房记录应避免将主观分析资料记录在内； 4、如何确定查房记录的次数，应当根据病情的发展转归而定。 五、护理业务查房的方法： 三级护理查房制度的落实是临床护理工作中的难点，交接班制度的创新和落实为执行三级护理查房制度提供可行性。 交接班制度是病区护理工作的重要环节，是加强护理工作连续性，保证病人治疗护理不间断的重要措施。 护理业务查房与护理交接班，层级管理是紧密不可分的，通过床边交接班的方式来落实分层级的护理业务查房。 1、床连重点交接班对象： 危重、新收、病情变化的病人 手术、多管道、特殊检查、治疗、使用特殊药物的病人。 2、床边交接班程序： 夜班护士进行病情汇报，护理措施的落实情况及存在问题。 高级责任护士检查病人并提出问题 护士长点评 高级责任护士落实护长点评的内容并作好记录。 六、重温护理记录的要求： 1、主观资料：是医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等记录资料。 2、客观资料：指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等，为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待的情况，患者或亲属签字的医学文书资料。 3、病程记录：是指病人住院期间护理过程的经常性、连续性记录，内容主要包括病情观察情况、护理措施和效果。 护理措施分为：技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施，向患者交待的有关注意事项、健康教育执行情况。 4、手术前后护理记录： （1）术前护理记录：重点记录对病情观察、术前准备情况、术前访视时向病人交待的注意事项、心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化等。 （3）术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间及麻醉清理状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态观察和记录术后病情及术后康复指导、病人情绪变化和护理的需求等。 护士长查房 患者呼吸浅促，32—36次/分，持续吸氧3升/分，活动或左侧卧位感气促不适，喜右侧卧位，护理欠合作，今早护长查房指出：给予卧气垫床，协助病人更换体位，右侧髋部潮红给予外涂碘伏，已遵照执行。观察右侧髋部潮红，压