急慢性肾炎和原发性肾病综合症的诊治.doc

急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，AGN）是指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前期感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功能不全等特点的肾小球疾患。可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（ASPGN）和非链球菌感染后肾小球肾炎。下面主要为急性链球菌感染后肾小球肾炎。 本病临床表现轻重不一，发病年龄5—10岁多见，2岁者少见，男女比例为2：1。 前驱感染： 主要为呼吸道感染和皮肤感染，前者常发生在秋冬季，至肾炎发病的间歇期为1—2周，北方多见；后者常发生在夏秋季，至肾炎的发病间歇期为2—3周，南方多见。 典型表现：急性起病，主要表现为水肿、血尿和高血压。 1.水肿：约90%病例出现不同程度水肿，非可凹性，严重者可出现腹水及胸腔积液，可伴有少尿甚至无尿。 2.血尿：几乎所有病例均有镜下血尿，30—50%的患儿出现肉眼血尿，大约1—2周后转为镜下血尿。酸性尿液颜色为茶色，中性或弱碱性尿液为洗肉水色。血尿严重时可出现排尿困难，部分病例尿中可见白细胞、蛋白及管型。 3.高血压：30—80%病例有血压升高，一般为轻至中度高血压，少有剧烈头痛、恶心、呕吐者，约1—2周后随尿量增加降至正常。 不典型表现 1.无症状性急性肾炎：患儿仅有镜下血尿而无其他临床表现。或尿常规亦正常，而补体C3在急性期下降，6—8周后恢复正常。 2.肾外症状性急性肾炎：患儿水肿、高血压明显，甚至有严重循环充血及高血压脑病，此时尿改变轻微或尿常规正常，而有链球菌前驱感染和血补体C3水平明显降低。 3.以肾病综合征表现的急性肾炎：少数患儿以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇，血症和低蛋白血症，临床表现似肾病综合征。 严重表现 1.循环充血：常发生在病后第1周内，临床表现为气急、不能平卧、咳嗽，肺底闻及细湿罗音，肝脏肿大，有压痛，肝颈征阳性，心率增快，心脏扩大，闻及奔马律等心衰征象。 2．高血压脑病：临床表现为剧烈的头痛、呕吐、烦躁、惊厥和昏迷等。 3．急性肾功能衰竭：临床表现为少尿甚至无尿，血肌酐和尿素氮升高、高血钾、代酸。随尿量增多可逐渐恢复。 1．尿常规：红细胞2＋～3＋，尿潜血2＋，尿蛋白1＋～2＋，尿红细胞1＋～2＋，尿沉渣可见透明、颗粒和细胞管型。尿常规大约4—8周恢复正常，而镜下血尿或Addis计数异常大约仍可持续半年或更长。 2．血常规：可见轻中度贫血，白细胞可正常或增高，血小板计数可偏高。 3．血沉：中度增快。 4．肾功能检查：大多数出现短暂的氮质血症，血尿素氮和肌酐升高，肌酐清除率降低。随尿量增多后恢复正常。 5．血清补体C3呈现规律性改变，起病2周内总补体和补体C3明显降低，6—8周内恢复正常。若8周后补体仍然降低则应考虑其他类型肾炎的可能，如膜性增生性肾炎。 6．血尿定位：呈肾小球性血尿。 7．胸片：重症病例可有肺水肿表现，如纹理粗重，心影丰满等。 8．心电图：多数正常，部分可有ST－T改变。 9．ASO：70—80％升高，部分正常。 10．电解质：多数正常，少尿者可出现电解质紊乱。 11．彩超：双肾稍增大或正常，回声有不同程度增强。 12．凝血常规：部分患者可有血浆纤维蛋白升高 [诊断需要的辅助检查”，补体C3，C4）肾活检诊断依据（根据2001年中华儿科学会肾脏病学组方案制定） 急性起病，1－3周前有前驱感染，如咽炎、扁桃体炎、脓皮病等。 尿常规检查以血尿为主，伴不同程度蛋白尿。离心尿沉淀红细胞5个/高倍视野，不离心尿红细胞2－3个/高倍视野，白细胞10个/高倍视野，蛋白＋～＋＋＋，一般1g/24h。 可有水肿、少尿、高血压和（或）肾功能不全。 起病6－8周内血清补体降低。有链球菌感染证据如ASO升高。具备上述4项者可确诊为急性链球菌感染后肾小球肾炎。 鉴别诊断通常本病需要与如下疾病相鉴别 1．其他病原体感染的肾小球肾炎如病毒性肾炎：病毒感染后3－5天发病，以血尿为主，少尿、水肿与高血压不明显，血清补体、ASO及肾功能正常。 2．IgA肾病：在上呼吸道感染后1－5天内出现肉眼血尿、浮肿、高血压等肾炎表现，血尿持续1－5天，多无其他表现，ASO、补体正常。 3．慢性肾炎急性发作：既往有肾脏病史，常在感染后1－2天出现肾炎表现。贫血、高血压、氮质血症严重，尿比重低而固定。 4．急进性肾炎：起病与急链后肾炎相似，在病程2－4周病情急性恶化，出现进行性肾功能衰竭，预后差，血清补体多正常，肾脏病理改变为新月体性肾炎。 5．紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝肾炎、溶血尿毒综合征等继发性肾炎。 6．其他引起血尿的疾病：如肿瘤、药物等（详见儿童血尿部分） 治疗（本病无特异治疗） 1．休息：急性期需卧床休息2—3周。水肿消退、血压正常、无肉眼血尿之后可下床轻微活动，血沉正常可上学，3个月内避免重体力劳动，