急性st段抬高型心肌梗死指南解读.ppt

急性ST段抬高型心肌梗死 -- 诊断和治疗 心肌梗死的分型(2012ESC发布) 1型：自发性心肌梗死 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 3型：心脏性猝死 4a型：PCI相关心肌梗死 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 5型： CABG相关心肌梗死 诊断 一、心肌损伤标志物：cTn、hs-cTn、CK-MB。 二、心电图：10分钟内描记，18导联，必要时10-30分钟复查。 三、症状：注意不典型症状及无痛性心肌梗死。 四、体征：采用killip心功能分级 鉴别诊断 1.主动脉夹层 2.急性心包炎 3.急性肺栓塞 4.气胸 5.消化道疾病（消化性溃疡、急性胆囊炎） 6.其他 危险分层 是一个连续的过程，需不断更新评估。 高龄、女性、Killip II—IV级、既往心肌梗死病史、房颤、前壁心梗、肺部啰音、SBP＜100mmHg、HR＞100次/分、糖尿病、cTn明显升高、溶栓失败、下壁合并右室并血液动力学异常、合并机械并发症等 TIMI评分 STEMI—TIMI评分 病史 分值年龄≥75岁 3 年龄65～74岁 2 糖尿病或高血压或心绞痛 1 检查 收缩压100mmHg 3 心率100次/分 2 Killp II~IV 2 体重67kg 1 前壁ST段抬高或左束支传导阻滞 1 距离就诊时间4h 1 0-3低危 4-6中危 7-14高危 STEMI急救—时间就是心肌和生命 缩短：发病至FMC时间 FMC至开通梗死相关动脉时间 目标： FMC后90分钟内直接PCI或 FMC后30分钟内溶栓 STEMI的救治现状 世界卫生组织报告 2010年我国心肌梗死人数约800万，2030年将达到约2300万。 2010年约100万死于缺血性心脏病，高居我国死亡及心血管原因死亡的第二位。 CHINA-PEACE研究 2001-2011年，总体再灌注治疗率仅为53.9%--55.2%。其中PCI从10.2%上升至27.6%，但溶栓从45.0%下降至27.4%，总的再灌注治疗率无改善。 心血管介入治疗信息网络直报系统数据 2009—2014年，直接PCI比例在STEMI介入治疗中仅为30%。按年发病率估计，我国STEMI患者接受直接PCI的比例不足5%。 治疗 一般治疗 再灌注治疗： 溶栓、PCI、CABG 抗栓治疗：抗血小板聚集、抗凝 其他药物治疗 右心室梗死 并发症处理 康复治疗 溶栓治疗 无条件（包括患方和院方）行PCI。 把握好适应症与禁忌症。 溶栓药物的选择与用法、用量 病情观察与疗效评估 出血并发症的处理 适应症：越早越好，发病3小时内溶栓即刻疗效≈直接PCI 1.发病＜12h，预期FMC-PCI＞120min，无禁忌症 （ I A） 2.发病12-24h仍有胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mv，或血流动力学不稳定，无PCI条件。（IIa C） 3.计划行直接PCI前不推荐溶栓。（III A） 4.非ST段抬高心梗不应溶栓（III B） 5.发病＞12h，症状消失不应溶栓 （III C） 绝对禁忌症 1.既往脑出血或不明原因卒中 2.已知脑血管结构异常 3.颅内恶性肿瘤 4.3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中） 5.可疑主动脉夹层 6.活动性出血或出血体质（不包括月经） 7.3个月内严重头部闭合伤或面部创伤 8.2个月内颅内或脊柱内外科手术 9.严重未控制的高血压（SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg，对紧急治疗无反应） 相对禁忌症 1.年龄≥75岁 2.3个月前有缺血性卒中 3.创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏 4.3周内接受过大手术 5.4周内有内脏出血 6.2周内有不能压迫止血部位的大血管穿刺 7.妊娠 8.不符合绝对禁忌症的已知其他颅内病变 9.活动性消化性溃疡 10.正在使用抗凝药物，INR越高，出血风险越高。 溶栓药物选择—优先选择特异性纤溶酶原激活剂 非特异性：尿激酶、尿激酶原 特