急性单纯性阑尾炎.doc

（一）医师表单 急性单纯性阑尾炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性阑尾炎（单纯性/化脓性/坏疽性/穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003） 行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47。09） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 天 时间 住院第1天 （急诊手术）术前 （急诊手术）术后 主 要 诊 疗 工 作 口询问病史与体格检查 口完成首次病程记录 口完成大病历 口开具常规检查、化验单 口上级医师查房 口确定诊断 口术前准备 口女性患者必要时请妇科会诊 □通知手术室，急诊手术 □术者、麻醉师及巡回护士三方进行患者核对，填写《手术安全核对表》及《手术风险评估表》 口收回实验室检查结果 □知情谈话签字 口向患者及其家属交待相交术前、术中、术后注意事项 □大型医疗设备检查同意书签字 □贵重药品或自费药品同意书签字 □手术同意书签字 □麻醉同意书签字 口查看患者 口上级医师查房 □完成手术记录 口完成术后病程记录 口24小时内完成手术记录 口向患者及其家属交待手术后注意事项 口检查有无手术并发症 口麻醉科医师随访，检查麻醉并发症 重点 医嘱 长期医嘱（术前）： □外科护理常规 □一级护理 □自由体位 □半卧位 □留陪一人 临时医嘱： □禁食水 口急查血、尿常规（如门诊未查） □急查凝血功能 □急查肝肾功能、电解质、血糖 □心电图 □胸片 □腹部立卧位平片 □腹部B超 □感染性疾病筛查 临时医嘱： □在硬膜外麻醉/联合麻醉急诊行阑尾切除术 □术区备皮 □留置导尿（必要时） □抗生素皮试 □预防性用药（术前） 长期医嘱： 口同前 临时医嘱： □心电监护、吸氧（必要时） □切口处沙袋加压 口急查血常规（必要时） 口输血（必要时） 口镇痛等对症处理 □术后切除物送病检 长期医嘱： □术后常规护理 □一级护理 □特级护理 □禁食水 □术后平卧位6小时 口留置引流管并记引流量 口心电监护或生命体征监测 口补液+抗菌药物应用 □自由体位 □半卧位 □留陪一人 病情 变异 记录 口无 口有，原因： 1． 2． 口无 口有，原因： 1． 2． 口无 口有，原因： 1． 2． 医师 签名 时间 住院第2天 （术后第1日） 住院第3天 （术后第2日） 住院第4天 （术后第3日） 主 要 诊 疗 工 作 口查看患者 口上级医师查房 口完成术后病程记录 口观察肠功能恢复情况 口向患者及其家属交待手术后注意事项 口复查血常规 口复查电解质（必要时） 口上级医师查房 口切口换药 口术后病程记录 口必要的化验项目进行复查 口观察有无并发症 口上级医师查房 口术后病程记录 口观察患者切口有无血肿、渗血 口进食情况及一般生命体征 口根据病情决定停用静脉抗菌药物 口观察有无并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： 口外科常规护理 □三级护理 □二级护理 □一级护理 口肛门排气或肠蠕动恢复后全流食 口留置引流管并记引流量 口停止留置导尿 口补液+抗菌药物应用 □自由体位 □半卧位 □留陪一人 临时医嘱： 口复查血常规及生化检查（根据情况） 口输血（必要时） 口镇痛等对症处理 长期医嘱： 口外科常规护理 □三级护理 □二级护理 □一级护理 口全流食 口留置引流管并记引流量 □自由体位 □半卧位 □留陪一人 临时医嘱： 口复查血常规及生化检查（根据情况） 口伤口换药 口拔引流管 口镇痛等对症处理 长期医嘱： 口外科常规护理 □三级护理 □二级护理 □一级护理 口全流食 口留置引流管并记引流量 □自由体位 □半卧位 □留陪一人 临时医嘱： 口复查血常规及相关指标 口伤口换药 口镇痛等对症处理 病情 变异 记录 口无 口有，原因： 1