急性创伤性肩关节后脱位的诊治.doc

JAAOS 综述：急性创伤性肩关节后脱位的诊治 肩关节后脱位非常少见但是处理起来却非常棘手。造成肩关节后脱位的受伤机制很多，因此要明确诊断肩关节后脱位也非常困难。误诊、漏诊以及错误的治疗均会造成肩关节严重功能障碍。所有怀疑肩关节后脱位的损伤均应进行详细的体格检查和影像学检查。 在诊断肩关节后脱位的同时，需要明确肩关节是否存在骨折和肩袖撕裂等其他合并损伤，只有诊断明确，才能进行正确的治疗方案选择。对于绝大多数的急性肩关节后脱位，可以通过软组织或骨骼手术进行闭合或者切开复位。对于陈旧性肩关节后脱位、肩关节持续不稳的患者可能需要进行包括关节成形术在内的其他手术。 加拿大蒙特利尔大学骨科的 Dominique M. Rouleau 教授对急性创伤性肩关节后脱位的诊断与治疗进行了回顾，其文献综述发表在 2014 年 3 月的 JAAOS 杂志上。 创伤性肩关节后脱位由 Sir Astley Cooper 医生在 1838 年进行了首次报道，临床中并不常见，但治疗上却非常具有挑战性。前侧盂肱关节脱位的发生率是后脱位的 15.5-21.7 倍，创伤性肩关节后脱位只占肩关节脱位的 2%-5%。癫痫发作、高能量损伤、以电休克治疗是发生肩关节后脱位的高危因素。超过 79% 的肩关节后脱位会被漏诊或延迟诊断。 研究发现急诊科系统分析评价肩关节正侧位 X 片和 Velpeau 腋位 X 线片，112 例肩关节后脱位患者中只有 10 例会被漏诊。 对于癫痫发作、电休克治疗、或是高能量创伤而来就诊的患者，应高度怀疑发生肩关节后脱位的可能，需要进行详细的体格检查和影像学检查来明确诊断。这一点对于癫痫患者尤其重要，因为药物作用以及患者疼痛敏感性的降低，体格检查很难发现肩关节后脱位。早期明确诊断有利于发现肩关节后脱位并进行治疗。 肩关节解剖 肩关节是活动相对不受限制的关节，可以进行全范围的活动。关节的稳定是通过静力和动力因素来共同维持的，在保证肩关节轴心稳定的情况下具有较大的活动度。 静力稳定结构 肩胛盂的凹面与肱骨头的匹配构成了盂肱关节的骨性结构，关节软骨在肩胛盂的厚度不均（中间薄，周缘厚）也增加了盂肱关节的静力性稳定结构。关节盂唇几乎将盂肱关节的深度和宽度增加了两倍。盂唇缺失受损后肩关节对抗横向应力的能力将降低 20%。三条盂肱纤维韧带分散附着在肩关节囊上，为肩关节各方向的活动提供稳定。 喙肱韧带和上侧盂肱韧带对肩关节前方的支持作用很小，但是可以阻止肩关节屈曲、内收和内旋时肱骨头向后移位。内侧盂肱韧带是防止肩关节后脱位的主要稳定因素。内侧盂肱韧带的后侧部分可以限制肩关节外展时肱骨头向后移位（见图 1）。 图 1 肩关节的动力和静力稳定结构示意图。IGHL：内侧盂肱韧带，MGHL：中层盂肱韧带，SGHL：外层盂肱韧带 动力稳定结构 肩关节的动力稳定结构包括所有的肩部肌肉，通过肌肉提供的动力稳定使肱骨头被稳定在盂肱关节内。肩关节前方和后方肌肉力量的平衡维持肱骨头处于肩胛盂中心。后方的动力稳定结构包括：肩袖、肱二头肌肌腱和三角肌。肩胛下肌是对抗肱骨头向后侧移位的主要肌肉。而肱二头肌肌腱也能增加肩关节后侧稳定，尤其是当肩关节处于外旋时。 损伤机制 发生肩关节后脱位的损伤机制很多。肩关节内收、屈曲、内旋状态下的直接高能量损伤是发生肩关节后脱位的最常见原因。癫痫发作和电休克治疗也可以造成肩关节后脱位。 癫痫发作时，肩部肌肉的不平衡收缩会造成肩关节后脱位。在肩关节内收、内旋、屈曲时，强大的胸大肌和背阔肌收缩力量超过了较弱的外旋肌肉群（如：冈下肌、小圆肌），肩关节内旋，移位的肱骨头相对肩峰向上向后移位超过关节盂，造成肩关节后脱位。冈下肌和小圆肌的肌肉收缩力量还会造成肱骨颈骨折。在最近的一项系统评价文献研究中，学者发现造成肩关节后脱位的原因分别是创伤（67%）、癫痫发作（31%）和电击伤（2%）。 分型 目前存在几种分型系统来描述肩关节后脱位，但是尚未建立一个明确的分型标准。Detenbeck 首次提出按照急性、陈旧性（脱位大于 3 周）、复发性（创伤性或非创伤性）进行分类。Heller 等人根据广泛的文献研究提出一个包括创伤或非创伤、急性或持续性以及复发性脱位在内的分型系统。还有人将其分为急性脱位（6 周内）、陈旧性脱位（6 月后）、单纯肩关节后脱位、和脱位合并骨折（例如不伴有反 Hill-Sachs 损伤的肱骨骨折）。 Robinson 和 Aderinto 将肱骨头缺损分为轻度（25% 以下）、中度（25%-50%）和重度（50% 以上）。将肱骨头缺损根据大小进行分类对确定最终的手术方案具有非常重要的意义。肩关节后侧习惯性脱位以及非创伤性肩关节后侧不稳不是本文讨论内容。 临床评估 患者通常不能提供准确的病史，因此体格检查对于急性肩关节后脱位的诊断非常重要。肩部视诊时