急性肺栓塞的早期诊断和治疗(简)2013-3.ppt

急性肺栓塞的早期诊断和治疗 中山大学附属第一医院急诊科 廖晓星 定义 肺栓塞（pulmonary embolism ，PE） 指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床而形成的一种疾病，其中绝大部分的栓子是血栓性质的，故又称肺血栓栓塞症(PTE) 流行病学 肺栓塞在欧美国家是一种常见病，发病率和病死率均很高 西方国家PE年发生率约为总人群的0.5‰。其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因构成第三位 台湾地区的PE年发生率约为西方国家的三分之二 本世纪始，我国的PE临床报告渐多 病因 1. 血栓性因素 血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的 血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成 病因 2. 深静脉血栓脱落 肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉 欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62% 中山大学附属第一医院急诊科2001至2004年的研究表明：PE患者48%并有下肢深静脉血栓（DVT）形成 病因 3. 易患人群 近期的关节固定术或大手术 近期下肢外伤和/或手术 深静脉血栓或PE病史 怀孕期或产后、手术后 严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病 其他：长期卧床等 PE、非PE组高危因素比较 分类 1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分类：①大面积肺栓塞：有休克/低血压；②次大面积肺栓塞；③非大面积肺栓塞 病理生理机制 病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统 重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能 诊断：症状 诊断：体征 诊断：心电图 肺栓塞最为常见的心电图表现为I导联Ｓ波加深, III导联出现Ｑ波及Ｔ波倒置，即SIQ III TIII 右胸前导联及II、III、aVF的V1-4T波倒置；亦可见完全性/不完全性右束支传导阻滞 由于心电图表现常呈一过性，因此应动态观察其演变 PE、非PE组心电图异常比较 诊断：胸部Ｘ线平片 诊断：胸部Ｘ线平片 肺动脉被阻塞而呈现局部血管纹理减少、肺体积减小、肺透亮度增加 如合并肺梗死可出现肺周围浸润性阴影，典型阴影呈截断的椎体形阴影及“驼峰”征” 肺门动脉增大、右肺下动脉横径增宽、上腔静脉和奇静脉增宽 可有栓塞同侧膈肌抬高；少量胸腔积液 PE、非PE组胸片异常比较 诊断：血气分析 肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部分病人有低碳酸血症 PE、非PE组血气结果比较 临床评价 虽然PE的症状、体征及基本实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限，但临床医生联合应用这些症状体征组成预测规则，进而综合分析这些变量，则对PE的诊断有相当精确的提示 诊断PE价值较高的指标 呼吸困难 胸痛 晕厥 咯血 血压下降 深静脉血栓征 右室超负荷 肺梗实变 血管截断 肺门大 PCO237 mmHg 临床评分法的预测价值 临床评分法阳性预测价值 ≥6分时 患者为PE的可能性为90% 高度可能 应积极进行检查及处理 ≥3分时 PE的可能性为63% 中度可能 应密切观察 3分时 PE的可能性为6% 低度可能 可暂不考虑PE的诊断 选择≥3分截断点 敏感性： 96% 特异性： 74% 鉴别正确率： 79% 诊断：血浆D-二聚体 血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值500μｇ/Ｌ，升高提示体内血栓存在 D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法)）可以除外PE 肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预