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1/50 腹部疾病护理 急 性 腹 膜 炎Acute Peritonitis 急性腹膜炎 腹膜炎(peritonitis):腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性刺激或物理损伤等引起。 腹膜炎不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤性破裂或腹外因素引起的一组的征侯群。 发病率比较高，病情比较危急。 解剖生理概要 腹膜：一层很薄的浆膜，分壁腹膜和脏腹膜。 腹膜几乎与全身皮肤面积相等，约1.7～2.0m2 。 腹膜是双向半透膜:水、电解质 、尿素及 小分子物质可透过。 脏层腹膜固定内脏，形成网膜、肠系膜及韧带。 腹膜腔：壁层和脏层腹膜之间的潜在腔隙。 腹膜腔是人体最大的浆膜腔。 腹膜腔分大、小腹腔两部分，借网膜孔相通。 男性腹腔是完全封闭的。 女性腹腔借输卵管、子宫、阴道与体外相通。 解剖生理概要 腹膜的动脉 来自肋间动脉和腹主动脉的分支。 静脉回流 汇入门静脉及下腔静脉。 神经支配: 壁层腹膜:主要受体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。 脏层腹膜:受自主神经支配(来自交感N和迷走神经末梢),对牵引、腔内压力、炎症、膨胀等刺激敏感, 钝痛而定位差。受刺激心跳慢、BP下降 、肠麻痹。 解剖生理概要 腹膜具有渗出功能： 正常时：腹腔有75~100ml液体 ，起润滑作用。 急性炎症时：大量渗出，既可稀释毒素和减少刺激，也可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。渗液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织。 发生粘连: 炎性渗液中纤维蛋白沉积在病变周围形成粘连，可防止感染扩散或修复受损组织，也可引起肠梗阻。 腹膜有很强吸收功能: 吸收渗液、血液、空气、毒素等。膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。 分 类 外科临床约98%为急性继发性细菌性腹膜炎 病 因 原发性腹膜炎(primary peritonitis):腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。常见儿童、老人及肝硬化腹水者。 细菌进入腹腔途径: 血行播散:肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿道的感染灶，通过血行播散至腹腔。多见婴儿、儿童。 上行性感染:经女性生殖道进入，如淋菌性腹膜炎。 直接扩散:泌尿系感染，细菌通过腹膜扩散至腹腔。 透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等。 病 因 继发性腹膜炎(secondary peritonitis):腹内有原发性病灶，如脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染所引起的腹膜炎。 继发性腹膜炎病因: 腹内空腔器官穿孔 腹腔脏器炎症扩散 腹前、后壁的严重感染 主要致病菌: 大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆等。 多为混合感染，毒性较强。 小结—继发性腹膜炎病因 腹腔内炎症:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂等。 空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔。 腹部外伤或手术污染:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。 实质性脏器破裂:肝脾破裂。 病理生理 细菌或胃肠内容物进入腹腔→腹膜充血、水肿→浆液性渗出:稀释、中和毒素→减轻对腹膜的刺激。 渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)→吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。 渗出液中纤维蛋白→产生粘连→防止感染扩散和修复受损的组织。 渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固→渗出液由清变浊为脓性。 病理生理 腹膜炎的结局：取决于诸方面—— 细菌性质、数量、毒力、时间； 全身和腹膜的防御能力； 治疗是否及时和正确。 转归： 炎症消散 痊愈(最理想结果) 病变局限 局限性腹膜炎或残余脓肿 病变扩散 弥漫性腹膜炎 感染性休克 腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连。大多数粘连无不良后果，部分发生粘连性肠梗阻。 急性腹膜炎脓性渗出(大体) 临床表现(Clinical manifestation) 腹痛:最主要症状。 持续、剧烈腹痛 病灶部位最为显著 深呼吸、咳嗽及体位变换时加剧 恶心、呕吐: 早期腹膜刺激 反射性（胃内容物） 晚期麻痹性肠梗阻 溢出性(胆汁、粪水样） 体温、脉搏:早期正常 T升高、 P脉搏增快 感染中毒症状:高热、脉快、呼吸浅快、大汗、口干 面色苍白、发绀、脉微弱、血压下降、休克 临床表现(Clinical manifestation) 腹部体征 视诊: 腹式呼吸减弱或消失，病情加重出现腹胀。 触诊: 腹膜刺激征：主要体征。 叩诊: 胃十二指肠穿孔，肝浊音界缩小或消失；积液较多，叩