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急性冠脉综合征患者在急诊科的早期识别 廖晓星（510080广州，中山大学附属第一医院急诊科） 一、急性冠脉综合征的基本概念 冠心病已经成为家喻户晓的名词，越来越多的人意识到急性心肌梗死（Acute myocardial infarction ，AMI）和心绞痛（Angina，pectoris，AP）是中老年人生命和健康的主要杀手。近年提出的急性冠脉综合征（acute coronary syndrome , ACS）的概念，将冠心病中最严重的类型归结在一起，包括不稳定性心绞痛、非Q波MI和Q波MI。在成人中，ACS是心脏性猝死的最主要原因。 ACS的基本病理改变是动脉粥样硬化，以及在此基础上的粥样斑块的破裂或机化，典型的ACS是由于斑块纤维帽破裂所引起。大多数情况下，斑块处于稳定状态，由于某些因素影响，比如炎性成分侵入血管内膜下，可能削弱斑块的稳固性，使之容易发生破裂。血流速率和涡流以及血管结构的改变，也是斑块破裂的重要原因。 斑块靡溃和破裂后，血小板聚积在破溃斑块的表面，又称为血小板粘附。粘附的血小板填充斑块破裂处并产生聚积。纤维蛋白原与血小板相互结合产生的纤维蛋白进一步激活凝血系统，形成血栓。在这个过程中形成的血栓主要由血小板组成，故治疗上应使用抗血小板药物，如阿斯匹林、氯比格雷和血小板IIb/IIIa受体抑制剂，有良好的疗效。斑块表面出现靡溃的病人，会伴有明显的全身炎症反应。探讨ACS和炎症反应的关系，是近年冠心病研究的一个热点。 ACS病变的场所在冠状动脉，受害的是心肌，影响的是心输出量，导致的是重要脏器灌注不足或无灌注。病情轻微者只有胸部不适感，严重者可发生心原性猝死。 当发生ACS时，几乎都可捕捉到心电图的相关改变，包括：ST段抬高的心肌梗死、ST段下移（不稳定心绞痛或非Q波MI）和无诊断意义的ST段/T波变化异常。有ST段抬高的大多数病人将发展为Q波型心梗，仅有小部分伴有休息时缺血性胸部不适且无ST段抬高的病人可能发展为Q波型心梗，而大多数病人最终诊断为非Q波心梗和不稳定心绞痛。另有一小部分病人早期诊断为心绞痛，但却可能并非是缺血性心脏病。 二、胸痛或胸部不适的鉴别 以胸痛、胸部不适为主诉来急诊求诊的患者十分常见。虽然目前还没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科中，这类患者所占比例约为3-5%。不同地区和层次医院的这一比例可能不一样，但随着社会人口老龄化、脑力劳动者增多和人们对心脑疾病的重视，这类患者逐渐增多是可以预见的。本人在澳大利亚进修急诊医学期间，直接感受到急诊科病种的区别：我国的急诊人群仍以感染性疾病为主，西方发达国家则以心脑血管急症占首位。现在许多病人到急诊室时先测体温，将来越来越多的病人要先做心电图了。 由于解剖、生理和心理因素的相互影响，如牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多危重疾病被误诊为普通疾病，而相反情况也时有发生。有些可能危及生命甚至发生猝死的疾病如ACS、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病、出疹前的带状疱疹等，同样可有胸痛或胸背部不适。在许多时候，前一类疾病的胸部症状可能未被患者重视，而颅脑症状如头晕、头痛；消化道症状如上腹部不适、恶心、呕吐；呼吸道症状如气短等更明显。因此，从众多有胸痛或胸部不适症状患者中识别出有致命危险的疾病是第一接诊医生——急诊专业医师的职责。 胸痛或胸部不适是多种疾病患者共有的主诉，从颈、胸部到腹部，从皮肤、肌肉、骨骼到神经，从胸廓、肺直至纵隔内脏器，无论炎症、肿瘤、畸形或血管病变，由于牵扯痛或病变侵袭都可以出现酷似心绞痛的症状。常见有疑似ACS胸痛症状的所谓良性疾病，如食管弥漫性痉挛、胃食管反流、食管憩室、食管炎、胆石症、胆囊炎以及膈疝等。脊柱疾病如胸椎肿瘤或结核，胸壁组织疾病如肋间神经痛、肋软骨炎、未出现疱疹前之带状泡疹等，这些疾病虽不致命但须识别。 及时检出有致命性危险的胸痛或胸部不适症状的患者以免延误治疗，需要在急诊科立即开始治疗的疾病，如气胸、AMI等更需及时检出。急诊医师必须了解各系统疾病，熟悉各系统急症，掌握危重症救治，对各专科知识融会贯通，而非浅尝辄止，这正是急诊医师有别于其它专科医师之处。积累经验，融汇知识的艰苦过程也是急诊医师走向成熟的必由之路，对增强识别高危胸痛或胸部不适急症的能力尤其重要。 急诊专业医师应以抢救生命、缓解症状、稳定病情、安全转诊为已任，必须能识别出对患者生命构成威胁的急危重症。融汇各专业知识是急诊医学专业的特点。急诊医师不仅应具备传统概念的内外科学知识，且应具备新近随治疗学快速发展而出现的临床二级学科专业知识。这种能力需要在不断积累经验，融汇各学科知识的长期临床实践中才能逐渐形成。 循证医学是以临床事实为依据，而总结出的具有普遍性的临床规律