急性和慢性手指甲沟炎.doc

急性或慢性甲沟炎较为常见。甲沟炎通常发生于甲板和邻近皮肤褶皱破损后，常见病原菌为细菌或真菌。但是，非感染因素，如化学刺激，湿度过度，系统性疾病，药物等均可能导致甲沟炎发生。急性感染造成的脓肿可自行缓解，严重者需要行局部切开减压，并引流加用抗生素治疗。慢性甲沟炎的原因很多，可以导致指甲改变，包括指甲增厚，指甲隆起，指甲褪色等。远期仍需要大样本、前瞻性研究以确定急性和慢性甲沟炎最佳的治疗方案。发生与甲周的皮肤软组织感染通常被称为甲沟炎。病程6周者为急性，病程6周者为慢性。当甲板和甲周皮肤褶皱间的皮肤屏障受损后容易出现甲沟炎，其感染病原菌通常为细菌或真菌。但是，其他非感染因素，如如化学刺激，湿度过度，系统性疾病，药物等均可能导致甲沟炎发生。甲沟炎处置原则是，依据甲沟炎发作的具体病因、病程、累及的范围、其他相关的文献因素，合理的选择物理或手术介入治疗，同时改变日常的活动习惯。解剖具体指甲的解剖结构请参考课本。图1是指甲结构。急性甲沟炎病因和危险因素大部分急性甲沟炎的发生均源于甲床部分的微小创伤，如肉刺，修剪指甲，吸吮手指，洗碗，针刺伤残留或不残留异物。这些微小的创伤可以使甲周正常的皮肤屏障破坏，导致细菌定植在甲周皮中。在一项对61例甲周炎的患者进行的研究中发现，约25%的甲周炎是由厌氧菌引起，25%甲周炎病原菌为需氧菌，其余50%患者为混合菌。急性甲周炎最常见的需氧菌是葡萄球菌，γ溶血性链球菌，侵蚀艾肯菌，克雷伯杆菌，A组β溶血性链球菌；最为常见的厌氧菌包括类杆菌属，革兰式阳性的厌氧球菌，梭菌属；其他细菌，如肠球菌，变形菌属，绿脓假单胞菌属等也可引起甲沟炎。此外，非细菌性病原体，如酵母菌，病毒等条件致病菌也可引起甲沟炎发作。急性甲沟炎发作时，并非所有患者均有显著的外伤病史。2.临床表现急性甲沟炎主要表现为局部疼痛，皮肤发红，炎症反应，甲周皮肤肿胀，通常局限于单一节段。症状出现的时间不一，通常在创伤后2-5天内发生。在症状发作早期可能并不能观察到甲周皮肤的脓肿波动。症状晚期，甲周皮肤脓肿波动可能扩散至甲下，累及对侧甲上皮和甲周皮。在甲板下可见脓肿形成，将甲板从甲床基质中推离分开；此时可以称之为甲周感染（图2）。图2：图示急性甲沟炎及其临床预后。A，患者以急性疼痛和肿胀起病，在甲皱及甲板下出现脓肿；B，3周后急性甲沟炎愈合，感染好转，新的甲板形成，替代原先甲板。3.诊断急性甲周炎的诊断依据患者病史和体检结果，在诊断患者急性甲沟炎时需要特别注意评估患者发生甲沟炎可能的危险因素，以此来初步判断引发患者甲沟炎的病原菌。例如，喜欢咬甲者病原菌可能和口腔分泌物有特定关系，如艾肯菌或者疱疹病毒；平时动物接触较多的患者病原菌革兰阴性细菌的可能性较大。Turkmen等人推荐对甲周炎患者进行指端压力测试以确定甲周炎脓肿的范围。患有甲周炎的指端掌侧施加轻度压力，可见甲周炎部位部分发白区域，即为甲周脓肿形成部位（图3）。诊断急性甲沟炎时通常无需影像学和实验室检查。图3：图示急性甲沟炎，甲周皮肤化脓，指端掌侧施加轻度压力，可见甲周炎部位部分发白区域，即为甲周脓肿形成部位。4.鉴别诊断尽管革兰阳性细菌占据了甲沟炎感染的绝大部分病原菌，但是在治疗时仍需对病原菌进行鉴别。疱疹性瘭疽是单纯性疱疹感染的一种临床表现，其在受感染指远端呈现一个或多个水泡（图4）。水泡内通常含有浆液性液体，但这些浆液性液体更浑浊，有时会被误认为是化脓。疱疹性瘭疽通常发生在接触病毒较多的正常人群中，但也可发生在早期发作过单纯疱疹感染的患者中。该病可通过Tzanck涂片或病毒培养进行确诊，疱疹性瘭疽禁忌切开和引流。图4：图示疱疹性瘭疽此外，和疱疹性瘭疽类似，牛皮鲜，莱特综合征，天疱疮等均可以引发类似急性或慢性甲沟炎的症状。类维生素，抗病毒药物或者化疗药物也可引起甲周炎症反应。5.非手术治疗甲沟炎的治疗取决于炎症影响的范围和脓肿是否形成。对有轻微炎症反应而无明显脓肿形成者，可使用温肥皂水，醋酸铝溶液，醋，PVP溶液或者洗必泰进行冲洗。但目前并没有严格的临床研究评估上述治疗方案的有效性。对轻度红肿但无脓肿形成的甲沟炎，在采上述治疗的同时，可加用抗生素治疗。局部或口服抗生素可用于治疗局部红肿较为严重和有少量脓肿形成的患者中。在某些情况下，局部抗生素可以联合激素类药物使用。Wollina等人比较了梭链孢酸+倍他米松和庆大霉素软膏治疗急性甲沟炎的疗效。按照0（无）-3（重度）将皮肤发红，肿胀，渗出和疼痛等临床表现分为四级。使用梭链孢酸+倍他米松组缓解50%患者临床疼痛症状平均时间为3.5天，而庆大霉素软膏组对应时间为5.1天。两种治疗策略均有效，而无显著并发症。口服抗生素策略，如复方新诺