急性阑尾炎中西医结合临床路径表.docx

急性阑尾炎中西医结合临床路径表患者姓名：患者年龄：住院号：病房病床号：入院时间：纳入路径时间：实际住院天数：主管医师：主管护士：住院费用：一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）诊断明确者，建议手术治疗；对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。（四）标准住院日为≤7天。（五）进入路径标准。第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性阑尾炎疾病编码；有手术适应证，无手术禁忌证；如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。（六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。血常规、尿常规；凝血功能、肝肾功能；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；心电图；其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；如手术时间超过4小时，加用1次；无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为住院当天。麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。手术方式：顺行或逆行切除阑尾。病理：术后标本送病理检查。实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。（九）术后住院恢复≤7天。术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗；术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；术后2－3天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理；术后复查血常规。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。患者一般情况良好，恢复正常饮食；体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；切口愈合良好（可在门诊拆线）。（十一）有无变异及原因分析。对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。急性阑尾炎临床路径表适用对象：第一诊断：急性阑尾炎(ICD10：ICD10：K35.902) 行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09)姓名：__________性别：________年龄：_____住院号：________门诊号：_________住院日期：____年____月____日出院日期：___年___月___日标准住院日：7－8天住院第一天（手术当日）目标明确诊断、评估病情、确定治疗方案、急诊手术诊疗工作□询问病史与体格检查□制定诊疗计划□完成首次病程记录□完成大病历□手术同意书签署辅助检查□三大常规+血型□凝血四项□血生化常规□传染病五项□全胸片□ECG□B超入院诊断中医诊断：肠痈证型:□瘀滞型　□湿热型　西医诊断：□急性阑尾炎（□单纯性、□化脓性、□坏疽性）□局限性腹膜炎入院评估全身情况评估：□有□无合并休克，□有□无合并其它脏器疾病，□有且影响第一诊断，需要特殊处理则退出临床路径治疗一般□备皮□其它:中医西医术前：术前肌注阿托品、鲁米那，术前静注头孢类 1次，静注甲硝唑或替硝唑1次，对症止痛（肌注曲马多0.1）手术：腰硬联合麻下行阑尾切除术，(术中若发现其它病变则退出临床路径)术后：静注头孢类1次，静注甲硝唑或替硝唑1次，静注止血药，基础液体量（30－40ml/kg）,(特殊病人另计),维生素C、B6，不补钾，术后视情况吸氧2小时或以上特殊术后疼痛则肌注曲马多或颅痛定等　□腹带固定□有□无切口及腹腔引流管合并症对合并症作相应处理饮食□禁食护理工作□护理级别：一级护理□入院介绍：病房环境设施、医院规章制度及主管医生、护士人员等□遵医嘱做好各项术前准