急性缺血性脑血管病诊治.ppt

急性缺血性脑血管病标准化诊治 佳木斯大学第一医院神经内科 王明礼 急性缺血性脑血管病诊（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60-80%。 急性期：我国规定为发病后2周内。 强调：早期诊断、早期治疗、早期康复处理、早期预防再发。 中华医学会神经内科年会2007年正式出版了“中国脑血管病防治指南第一版”，近年来医学进展，学会对第一版进行了修正，内容结合我国国情，参考了国际上的主要指南，写成了中国的指南，于中华神经科学杂志，今年2期发表，在武汉第九届全国脑血管病会议上启动。 此指南是指导全国神经科医生在医疗实践中必须遵循的、指导性文件，因而，必须被大家熟悉、记忆。 指南中诊断和治疗推荐的内容是根据循证医学已经证实的资料，推荐强调分4级， Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱。 Ⅰ级:基于A级证据或专家高度一致的共识。 Ⅱ级:基于B级证据和专家共识。 Ⅲ级:基于C级证据和专家共识。 Ⅳ级:基于D级证据和专家共识。 治疗措施和诊断措施的证据级别。 A级：多个随机对照、双盲的实验研究（RCT）的META分析或系统评价；多个RCT或一个样本量足够的RCT（高质量）。 B级：至少一个前瞻性队列研究或设计良好的回归性病例研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）。 C级：回顾性、非盲法评价的对照研究。 D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 谢谢 （三）急性期并发症的处理 2）、脱水治疗 B、呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20-40mg iv，6-8h一次，与甘露醇交替使用可减轻二者不良反应。 C、甘油果糖：也是一种高渗脱水剂，其渗透压相当于血浆的7倍。起作用时间慢，约30min，但持续的时间较长（6-12h）。可用250-500ml静点，每日1-2次，脱水作用温和，肾功能不全者可考虑使用，甘油盐水有溶血作用，不推荐使用。 急性期缺血性卒中的治疗 （三）急性期并发症的处理 3）、外科治疗：对半球的大面积梗死，可实施开颅减压术或部分脑组织切除术。较大的小脑梗死，压迫脑干或引起脑脊液循环阻塞，可行后颅窝开颅减压术或直接切除部分梗死小脑。 急性期缺血性卒中的治疗 （三）急性期并发症的处理 推荐意见：1)、卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头部过度扭曲，激动、用力、咳嗽、癫痫、呼吸道不畅、便秘等（Ⅰ级推荐）。2）、可使用甘露醇静滴（Ⅰ级推荐，C级证据），也可用甘油果糖或呋喃苯胺酸等（Ⅱ级推荐，B级证据）。3）、对发病48h，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴有严重颅内压增高，内科治疗不满意且无禁忌症者，可外科手术治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。4）、压迫脑干的大面积小脑梗死，可请外科手术治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 急性期缺血性卒中的治疗 （三）急性期并发症的处理 2、出血转化 脑梗死出血转化的发生率为8.5-30%，其中有症状的为1.5-5%。心源性脑梗死，大面积梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁，应用溶栓、抗栓药物都增加出血的风险。 研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比差异并无统计学意义，目前尚缺乏对其处理的研究证据；也缺乏症状性出血转化后怎样处理和何时重新使用抗栓药物（抗凝和抗血小板）的高质量研究证据。目前对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。 急性期缺血性卒中的治疗 （三）急性期并发症的处理 2、出血转化 推荐意见： 1）、症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（Ⅰ级推荐，C级证据）。 2）、何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7-10d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法令。 急性期缺血性卒中的治疗 （三）急性期并发症的处理 3、癫痫： 缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2-33%，晚期的发生率为3-67%。目前缺乏脑卒中后是否预防性使用抗癫痫药物或治疗脑卒中后癫痫的证据。 急性期缺血性卒中的治疗 （三）急性期并发症的处理 3、癫痫： 推荐意见： 1)、不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据）。 2）、孤立性发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据）。 3)、脑卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（Ⅰ级推荐）。 4）、脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态常规处理（Ⅰ级推荐）。 急性期缺血性卒中的治疗 （三）急性期并发症的处理 4、吞咽困难 卒中后患者入院时45%（30-65%）