急性肾功能衰竭1.ppt

急性肾功能衰竭Acute Renal Failure 一、定义 定义 是由各种病因引起的突然肾功能衰竭.因此机体不能在摄入和排泄(水、矿物质及积聚的、主要来自蛋白质代谢废物)之间保持平衡,引起尿毒症综合征.与慢性肾功能衰竭相比,ARF的后果更为严重,因为患者来不及激动适应机制以减轻废物积聚的临床后果,另一方面与慢性肾功能衰竭的不可逆性不同,大多数形式的ARF是可逆性肾功能衰竭. 住院患者中ARF占5%,ICU占30%,自50年代以来,除产科原因ARF病死率有明显下降,为1.2%外,总的病死率无明显改善,仍高达60%-65%. 二、病因和发病机理 病因（一） ： 肾前性 1.急性血容量不足 2.心排量减少 3.周围血管扩张 4.肾血管阻力增加 病因（二): 肾后性 1.尿路梗阻 2.双侧输尿管梗阻 病因（三） 肾实质性 1.急性肾小球肾炎及小血管炎 2.肾血管病变 3.急性间质性肾炎 4.急性肾小管坏死(ATN) ATN 是急性肾衰最常见的类型,约占75%-80%.它是由于各种病因引起肾缺血及/或肾毒性损害导致肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征.主要表现为肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症,以及肾小管重吸收和排泌功能低下所致的水、电解质和酸碱平衡失调. （二）发病机理： 1.肾血流动力学改变 2.肾缺血-再灌注细胞损伤机理 3.急性肾小管损害学说 三、临床表现 临床病程 1.发展期:少尿或无尿期 2.维持期 3.恢复期 少尿或无尿期 1.尿量减少 2.进行性氮质血症 3.水、电解质紊乱和酸碱平衡失常 (1)水过多(2)高钾血症(3)代谢性酸中毒(4)低钙血症、 高磷血症(5)低钠血症、 低氮血症(6)高镁血症 4.心血管系统表现 (1)高血压(2)急性肺水肿缓和心力衰竭(3)心律失常(4)心包炎 5.消化系统表现 6.神经系统表现 7血液系统表现 四、诊断： 诊断的系统步骤(一) 1.临床病史,包括起病原因和药物史 2.全面体格检查:有无皮疹,系统疾病的体征,评估血流动力学状态,包括眼底检查及体重 3.尿夜分析,尿沉淀检查及染色找嗜酸粒细胞 4.血、尿化学测定:血HCO-3、血尿酸、钾、钙、磷、氯,尿渗透压,血和尿尿素 、Cr和钠测定 诊断的系统步骤(二) 5.特殊血清学试验:包括抗肾小球基膜抗体、抗中性粒细胞胞质胞质抗体(ANCA) 、抗核抗体、及冷球蛋白等 6.必要时膀胱导尿.以排除尿道和膀胱的梗阻,应注意避免因导尿管引起尿道或膀胱的创伤(例如血尿) 7.补充液体扩容及利尿诊断性治疗 8.影象检查包括超声、腹部平片、CT及肾逆行造影以排除梗阻 9.肾活检 五、治疗 透析疗法和非透析疗法 （一）非透析疗法 1．饮食 （1）低蛋白：82年，Brenner提出残存肾小球过度滤过，Hgperfitration，认为残存肾小球处于高滤过高灌注状态助长肾单位纤维化，引起肾小球结构和机能异常，是肾衰进行性恶化的原因之一。 摄入蛋白质的最小量是0.3g/kg/d,但维持正氨平衡和蛋白质同化作用至少需要0.5-0.6g/kg/d。摄入量可参考GFR Scr BUN GFR.ml/min,蛋白质摄入量g/d)。 15 35-45 10-15 25-35 10 20-25 优质高生物价蛋白，即EAA蛋白质合成利用率高（鸡蛋、牛奶、肉、鱼等）。一个鸡蛋和200ml牛奶/两蛋（少一个蛋黄）和100ml（牛奶、相当于12-15kg优质蛋白，限制蛋白的指征；GFR小于55-50ml/min，EAA疗法：人体有8种EAA，还有一个准EAA一组氨酸（补充后能改善贫血状态），用可减少蛋白质的摄入量和蛋白质代谢产物。缺点：①EAA为酸性，可引起酸中毒。②额外药物负担。③肾衰患者血中氨基酸谱异常（EAA/NEAA下降）与正常人的EAA需要量和比例不同，因此，补充正常比例的EAA，可能出现某些A.A过多,某些A.A不足。 a一酮酸疗法:a-酮酸是EAA前体,其不含氮在体内接受来自尿素的H-NH2,即变为相应的EAA五种(亮异亮、颉、苯丙、甲硫)a.a有相应的酮酸(此体内不能合成).但(赖、色、苏、蛋、酪)a.a倘无相应2-酮酸制剂。 （2）热量： ①维持理想的体重，发挥蛋白节省作用。②如果不足，限制蛋白的有效利用（生长和维持组织），蛋白分解上升，血中含氮物质上升，细胞内钾释放，100g肌肉内分解释放10mmol/l钾。 热量标准：35-40Kcal/kg/d 主食：米面、普通面粉含蛋白9.9%,麦淀粉含0.6%,土豆、水果含糖多，但含钾亦多，高糖助长高甘油三脂，病人应避免（果酱、蜂蜜、果冻、糖果）。 脂肪