急性上呼吸道感染.doc

*** 住 院 病 历 住院号 姓名：***·*** 单位：*** 性别：女性 住址：****** 年龄：41岁 入院日期：2013.09.22 10:00 族别：维 族 记录日期：2013. 09.22 13:30 婚姻：已 婚 病史陈述者：患者本人 职业：*** 可靠程度：可靠 籍贯：*** 过敏史：否认 主诉：喷嚏，鼻塞，流清水样鼻涕，咽干，咽痒一周余加重1天。 现病史：患者于一周前受凉后出现喷嚏，鼻塞，流清水样鼻涕，咽干，咽痒，头痛，等症状，自测体温36.8℃，自服速效伤风胶囊，阿莫西林胶囊个3粒，每日3次，症状无明显好转，并出现头痛咽痛加重，无咳嗽、咳痰、声音嘶哑、呼吸困难等症状于今日我院就诊，门诊以急性 支气管感染收入院，病程中，患者神志清，精神尚可，睡眠可，饮食差，大小便正常。 既往史：平素身体健康，否认患过肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤手术史，预防接种按时进行，否认药物、食物过敏史。 个人史：出生于本地，无疫水、疫区接触史，小学，无吸烟、饮酒等嗜好，无冶 游史。 家族史：父母及4个弟妹均体健，否认家族遗传及传染病史。 体格检查 体温：36.8℃ 脉搏：82次/分 呼吸：21次/分 血压：110/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，自动体位，步态正常，查体合作， 全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形， 眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力无障碍。鼻外形正常，鼻腔通气畅，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血。咽部充血红肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，其上未附着脓性分泌物。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心浊音界正常， 心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门外生殖器未查，脊柱及四肢关节无畸形，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 摘 要 患者***·***，女性，41岁，维吾尔族，以“喷嚏，鼻塞，流清水样鼻”涕，咽干，咽痒一周余加重1天。为主诉收住院。查体：体温：36.8℃ 脉搏：82次/分 呼吸：21次/分 血压：110/70mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，自动体位，步态正常，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，双侧扁桃体Ⅱ度，肿大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软， 病 历 续 页 住院号 肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，生理反射存在，病理反射未引出。 确定诊断： 初步诊断： 急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染 记录者： 病 历 续 页 住院号 首 次 入 院 病 程 记 录 2013. 09.22 患者***·***..女性 41岁，维族， ***，2013年09月22日10时00分入院。 本病例特点： 1、患者于一周前受凉后出现喷嚏，鼻塞，流清水样鼻涕，咽干，咽痒1等症状。测体温36.8℃，自服速效伤风胶囊，阿莫西林胶囊各3粒，每日3次症状无明显好转，并出现头痛及咽痛伴有牙痛加重。 2、以“喷嚏，鼻塞，流清水样鼻涕，咽干，咽痒1天 ”为主诉入院.。 3、查体：体温：36.8℃，脉搏：82次/分，呼吸：21次/分，血压110/70mmHg神志清楚，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，其上未附着脓性分泌物。. 诊断分析： 患者于一周前受凉后出现