急性心肌梗死二级预防.ppt

冠心病二级预防 北京协和医院 朱文玲 动脉粥样硬化血栓疾病的分级和总体的治疗目标 动脉粥样硬化血栓疾病的长期预防的必要性 AMI二级预防 A aspirin 抗心绞痛 B B-B 高血压治疗 C 戒烟 血脂异常治疗 D 控制饮食 治疗糖尿病 E 病人教育 适当锻炼 AMI二级预防 非药物治疗 合理饮食 适当锻炼 戒烟 限酒 心理平衡 药物治疗 二级预防药物 控制冠心病危险因素 高血压 血脂异常 糖尿病 AMI二级预防药物治疗 B-B (B受体阻滞剂） AMI后用B-B明显降低MI后病残率和死亡率 早用，长期用 AMI二级预防药物治疗 B受体阻滞剂 AMI后二级预防B-B长期治疗建议 除低危患者外，所有无禁忌症者应在AMI发病数天内开始治疗，并长期服用 非ST段抬高的MI存活者及中重度左心衰竭或其他B-B相对禁忌症者可在密切监测下使用 ACC/AHA指南：AMI一般药物治疗的Ⅰ类建议（1999年版） 阿司匹林（无禁忌证者） 静脉使用硝酸甘油：伴有心衰、高血压或持续心肌缺血患者以及广泛前壁心梗患者 β受体阻滞剂 ：12小时内开始使用（无禁忌证者） ACEI：伴有心衰或LVEF40%（无禁忌证者） 急性心肌梗死（AMI） 及早常规应用（无禁忌证） 减少心肌氧耗，缩小梗死面积，减轻胸痛，减少镇痛剂的使用 减少儿茶酚胺的细胞毒性和致心律失常作用；提高室颤阈 降低急性期的病死率、梗死后总死亡率、心血管病死亡率、猝死和再梗死的危险 最适合早期使用BB的是有高血流动力学状态的患者（如窦性心动过速、高血压） 用药方法与注意事项同高危UAP BB治疗AMI的临床试验 BB治疗AMI的荟萃分析 ESC指南：AMI二级预防的Ⅰ类建议（2003年版） BB 对心肌梗死的二级预防 BB是心肌梗死后二级预防的有效药物 降低心肌梗死后再梗率、猝死率、心脏死亡率和总死亡率 所有心肌梗死后的病人只要没有禁忌证都应长期使用 心肌梗死后高危患者如心功能减低者使用BB得益更明显 合并糖尿病宜用心脏选择性BB 溶栓治疗和血管成形术后的患者长期用BB获益 BB用于AMI二级预防的临床试验 AMI二级预防药物治疗aspirin 大量研究证明 AMI后长期服用aspirin可以显著减少死亡率 长期服用aspirin者，发生MI时，梗死范围小，常为非Q波MI AMI无禁忌症者，都应长期服用aspirin 剂量 75-150mg/d 对aspirin过敏者用噻氯匹定 250mg/d或氯吡格雷75mg/d 阿司匹林对ACS的治疗 阿司匹林对冠心病的一级和二级预防 阿司匹林的不同剂量 CAPRIE: 氯吡格雷 vs 阿司匹林  心梗，中风，血管性死亡 (N = 19,185) CURE: Primary End Point 心梗/中风/血管性死亡 CREDO: PCI后一年结果 ACC/AHA 2002 Guidelines Update for UA and NSTEMI（长期治疗） AMI二级预防药物治疗 调脂药 “中国血脂异常防治建议 ” 推荐的治疗目标值 CHD 状况 LDL-C目标 TC目标 动脉粥样硬化病(-)， 140 mg/dl 220 mg/dl冠心病危险因子 (-) (3.64 mmol/L) (5.72 mmol/L) 动脉粥样硬化病(-)， 120 mg/dl 200 mg/dl 冠心病危险因子(+) (3.12 mmol/L) (5.20 mmol/L) 动脉粥样硬化病 (+) 100 mg/dl 180 mg/d (2.60 mmol/L) (4.68 mmol/L) Background PROVE-IT Patient Population Hospitalization for acute MI or high-risk unstable angina Total cholesterol 240 mg/dL ( 200 mg/dL if on Lipid ? Rx) Stabilized