急性心肌梗死心电图诊断.doc

体表心电图迄今仍是急性心肌梗死（ＡＭＩ）的最常用诊断方法。无创，简单，短时间内即可作出诊断。与临床资料相结合进行分析，可对７０～８０％的ＡＭＩ作出早期诊断。一. 急性心梗心电图分类方法的演变： ２０世纪８０年代以前的分类方法： 将ＡＭＩ分为急性透壁性心肌梗死和急性心内膜下心肌梗死，依据是心电图是否出现病理性Ｑ波当时的观点认为，病理性Ｑ波反映心肌坏死由心外膜直达心内膜，呈透壁性坏死；如无病理性Ｑ波而仅有ＳＴ－Ｔ段改变，则反映心肌坏死仅局限于心内膜下。２０世纪８０年代以后的分类方法 ：８０年代前后，尸检发现以病理性Ｑ波作为急性透壁性心肌梗死与急性心内膜下心肌梗死的分类依据，既不敏感，又不特异，因而提出根据心电图有无病理性Ｑ波直接分类为Ｑ波型心梗和非Ｑ波型心梗。新近的分类方法： ＡＭＩ早期应根据有无ＳＴ段抬高分为ＳＴ段抬高型心梗（ＳＴＥＭＩ）和非ＳＴ段抬高型心梗（ＮＳＴＥＭＩ）。理由为：1.ＡＭＩ早期只出现ＳＴ段变化，病理Ｑ波一般于发病８～１２小时才出现，１４％的发病７２小时才出现。因此，Ｑ波型心梗或无Ｑ波型心梗于ＡＭＩ早期无法诊断。根据ＳＴ段抬高或压低预测Ｑ波型或无Ｑ波型心梗并不可靠，４０％的ＳＴＥＭＩ演变过程中不现出病理性Ｑ波成功的溶栓治疗可防止Ｑ波发生。2. 对治疗有指导作用ＳＴＥＭＩ反映冠脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗；而ＮＳＴＥＭＩ反映以血小板为主的白色血栓造成冠脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗无益。二． 心电图诊断ＡＭＩ的新标准：长期以来，新出现的病理性Ｑ波和２个相邻的导联出现ＳＴ段抬高被认为是诊断的可靠指标，但对病理性Ｑ波和ＳＴ段抬高的具体程度要求不尽一致。２０００年欧洲心脏学会／美国心脏病学会提出以下诊断标准：进展性ＡＭＩ：ＳＴ段抬高≥０.２ ｍＶ （Ｖ1～Ｖ3导联），ＳＴ段抬高≥０．１ ｍＶ（ａＶＲ以外的其他导联）；出现于２个或２个以上导联。２．确立的ＡＭＩ：Ｑ波时间≥３０ ｍｓ深度 ≥ ０．１ ｍＶ；出现于２个或２个以上导联。三，体表心电图漏诊ＡＭＩ的原因分析及防范措施：１５％的ＡＭＩ在第１次描记心电图时无改变，２５％改变不典型。可能由于：（１）梗死面积过小，＜左室心肌３％；（２） 梗死部位特殊：左回旋支闭塞５０％病例常规１２ 导联心电图无改变，单纯后壁心梗、右室心梗常规１２导联心电图可无明显改变；（３） 描记时间过早；（４） 描记时间不当：发病１２～２４小时前后，由超急期转为急性期，ＳＴ段可降至基线，而病理性Ｑ波尚未出现，可出现一过性伪正常.防范措施：（１）应多次反复系列描记，不能因为１～２次心电图描记正常而排除诊断，注意一过性伪正常化；（２）增加描记导联，除常规１２导联外，应描记１８导联，加描Ｖ3R～Ｖ5R、Ｖ7～Ｖ9导联，可使ＳＴ段抬高检出率增加１２％；（３）细致观察和前后对比，如有Ｑ波进行性加宽或加深，ＳＴ段进行性抬高等，即使不明显，也有诊断价值；（４）应熟悉ＡＭＩ的不典型心电图表现( 如等位性Ｑ波)，及时与血清标志结合进行分析 四， 等位（同）性Ｑ波的概念AMI心电图出现不典型改变，因其与病理性Ｑ波有等同的诊断价值，将其统称为等位性Ｑ波。等位性Ｑ波必须与临床、血清生化标志密切结合进行分析。1.Ｖ1、Ｖ2导联ｒＳ波之前出现的小ｑ波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心梗。2. Ｖ3～Ｖ6导联出现Ｑ波，未达到病理性Ｑ波诊断标准，但出现以下特点：ＱＶ3＞ Ｑｖ4或Ｑｖ4＞Ｑｖ5＞Ｑｖ6，多提示前壁心梗。3. 进展性Ｑ波：发病开始Ｑ波微小，但逐渐加宽和（或）逐渐加深，称为进展性Ｑ波，高度提示心梗（但必须将电极位置固定）。4.病理性Ｑ波区：Ｑ波虽未能达到病理性Ｑ波的标准，但上下一个肋间或左右轻度偏移均能描记出Ｑ波，反映病理性Ｑ波区的存在，提示心梗。5.胸前导联Ｒ波逆向递增：如ＲＶ3＞ Ｒｖ4或Ｒｖ4＞Ｒｖ5，提示前壁心梗。6. 急性胸痛患者Ｒ波振幅进行性降低，提示心梗存在（应排除操作影响）。7.Ｖ4～Ｖ6导联Ｒ波起始部位出现 ＞０．５ ｍｍ的负向波，其与病理性Ｑ波有同等诊断价值。五．左束支阻滞合并AMI 由于左束支阻滞和急性心肌受损对心室激动和恢复的顺序可发生相同的改变导致左束支阻滞合并AMI的诊断困难，但仔细分析ECG能可找到一些线索 。(1)I、aVL、V5、V6出现q波或Q波。 (2)右侧和中胸导联R波逐渐降低即RV2Rv3RV4。(3)RV3、RV4导联QRS的S波早期切迹或晚期宽切迹。(4)V1～V3导联ST段压低≥0．1mV。(5)QRS综合波主波为负时ST抬高≥0．5mV。 (6)在QRS综合波主波为正时ST段抬高≥O．1mV。 六．酷似心肌梗死的EC