急性胰腺炎的病理生理变化.ppt

急性胰腺炎的病理生理变化 急性胰腺炎的一般概念 是一种炎症性病变 在先前健康的胰腺发生 恢复后胰腺形态和功能可恢复正常 约80%是急性轻型，20%是急性重症 急性重症是指伴有（多）器官系统功能障碍者 在病理上大多数有胰腺（及胰周）坏死 死亡率高 急性胰腺炎诱因 胆道结石性疾病 酗酒 其他非梗阻性因素 创伤、感染、药物、高钙血症 高脂血症、低温缺血、ERCP或括约肌测压后 其他阻塞因素 胆泥或结晶、壶腹周围肿瘤、括约肌功能障碍 十二指肠溃疡穿孔、胰腺分裂、十二指肠Crohn病 寄生虫 特发性 胆源（石）性胰腺炎 Acosta和Ledesma(1974)提出： 当结石进入或经过胰胆管系统末端时 可能诱发所谓的胆石性胰腺炎 关于胆结石如何启动胰腺炎的两种理论 共同通道理论 结石嵌塞Vater壶腹→共同的胆胰通道→胆汁返流入胰管→诱发胰腺炎 胰管流出道梗阻理论 结石或结石通过引起的水肿和炎症→胰管流出梗阻→胰管高压→诱发胰腺炎 Lerch N M,et al: Pancreatic duct obstruction triggers ANP in the opossum.Gastroenterology,1993;104:853 无论是单独的胰管梗阻或者总胆胰管梗阻胰腺炎严重程度相似 不管有无胆汁返流入胰管系统 胰腺炎严重程度相似 胰腺炎时胰腺内炎症的起步 胰腺小叶周围 胰腺导管周围 Lerch N M,et al: ANP in the opossum：earliest morphologic changes.Gastroenterology,1992;103:205 胆胰管阻塞后观察3-24h发现 3h内腺泡细胞损伤显著 6h内发现腺泡细胞坏死 6h后腺泡细胞坏死程度增加 导管和小叶周围损伤征象仅见于12-24h 导管梗阻的时间与胰腺炎严重程度之间的关系 严重程度决定于发作当时，与梗阻持续时间无关 （Kelly TR,et al:Surgery,1988） 与梗阻持续时间密切相关 Runzi M,et al:Early ductal decompression prevents the progression of biliary pancreatitis.Gastroenterology,1993;105:157 胆胰管梗阻1-7天，观察胰腺泡细胞坏死程度，直接与梗阻持续时间相关 不同梗阻时间后解除梗阻，不同时间再观察坏死程度，解除梗阻后坏死程度不再加重 胰腺泡细胞病理改变诱发的病理生理变化 局部产生的细胞因子和炎症介质 胰腺微循环血流决定的组织氧合 局部产生和释放氧自由基和其他反应性氧家族以及抗氧化剂消耗 急性胰腺炎是自身消化性疾病 胰腺合成和分泌各种大量的自身消化酶 ANP的形态学改变提示有自身消化过程的存在 临床和实验已检测出胰腺内有活性的消化酶 正常胰酶原激活过程 合成和分泌的无活性消化酶→经过膜封闭的细胞器穿越细胞→仅在十二指肠腔内激活 刷状缘酶肠激肽激活胰蛋白酶原→胰蛋白酶→其他酶原 消化酶（酶原）在胰腺泡细胞内激活 酶原合成没有改变 分泌过程受阻（Steer ML,et al;1993） 消化酶原和溶酶体水解酶分隔障碍 →共同存在于细胞浆液泡内 →溶酶体蛋白水解酶B激活胰蛋白酶原 →胰蛋白酶激活其他酶系 含有被激活了的各种消化酶的液泡破裂 腺泡细胞损害 消化酶和水解酶共存学说 到底是胰腺炎最早期细胞生物学变化 还是腺泡细胞损伤的附带现象呢？ （Gorelick FS,et al:Gastroenterology,1995;109:620） 蛙皮素诱发胰腺炎后细胞生物学变化过程 (Grady T et al:Am J Physiol,1996:27:920） 决定急性胰腺炎严重程度的病理生理因素 胆胰管梗阻时间 胰腺微循环→血流→组织氧合 炎症细胞（中性粒C、巨噬C） →反应性氧自由基家族 胰腺炎症→PAF、PGS…… 细胞坏死/细胞凋亡 比值 急性胰腺炎严重程度的临床判断 单因素判断 多因素判断 Ranson APACHE 胰腺病理改变的CT评分 决定急性胰腺炎病人预后的有关因素 急性胰腺炎严重程度 急性胰腺炎临床经过 SIRS MODS Sepsis Complications 治疗干预措施、医院条件和设备