急性左心衰救治.doc

急性左心衰救治 本课件系统介绍了急性左心衰竭的概念、发病机制、病理生理、临床表现、辅助检查，着重阐述了急性左心衰竭的急救，内容丰富，层次分明。学员通过本课件的学习，可以很好地掌握急性左心衰竭的急救。 急性左心衰的早期临床表现有哪些？ 一、急性左心衰竭概述 （一）概念 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。 （二）病理生理 急性左心衰的病理生理主要取决于急性左心排血量的不足的程度或左心房排血受阻的程度。 如果患者为急性左心功能不全的排血功能不足或左心房排血受阻，则可引起急性肺静脉及肺毛细血管压力急剧升高，当肺毛细血管压力升高超过血浆渗透压时，液体即从毛细血管漏到肺间质、肺泡甚至气道而引起肺水肿，引起典型的急性左心衰临床表现。见下图。 心源性休克：由于心排血量下降导致的心排血不足引起的休克。 心源性昏厥：心脏本身排血功能减退，心排血量减少，引起脑部缺血，发生短暂的意识丧失。 阿斯综合征：昏厥持续时有四肢抽搐、呼吸暂停以及发绀等临床表现。 心肾综合征：由于心脏排血量不足或是左心排血受阻导致的肾脏损害。心肾综合征的分型包括： (1) 迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤。 (2) 慢性心衰引起进展性慢性肾病。 (3) 原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全。 (4) 慢性肾病导致心功能下降和 ( 或 ) 血管不良事件危险增加。 (5) 急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭。 （三）分类 (1) 慢性心衰急性失代偿。 (2) 急性冠脉综合征。 (3) 高血压急症。 (4) 急性心脏瓣膜功能障碍。 (5) 急性重症心肌炎和围生期心肌病。 (6) 严重心律失常。 （四）病因和诱因 1. 病因 2001 年我国急性左心衰诊断和治疗指南中把常见病因归为三大类： （ 1 ）慢性心衰急性加重。 （ 2 ）急性心肌坏死和 ( 或 ) 损伤： 1) 急性冠状动脉综合征，如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死。 2) 急性重症心肌炎。 3) 围生期心肌病。 4) 药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。 （ 3 ）急性血流动力学障碍： 1) 急性瓣膜大量返流和 ( 或 ) 原有瓣膜返流加重。 2) 高血压危象。 3) 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。 4) 主动脉夹层。 5) 心包压塞。 6) 急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。 2. 诱因 (1) 慢性心衰药物治疗缺乏依从性。 (2) 心脏容量超负荷。 (3) 严重感染，尤其肺炎和败血症。 (4) 严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动。 (5) 大手术后。 (6) 肾功能减退。 (7) 急性心律失常如室性心动过速 ( 室速 ) 、心室颤动（室颤）、心房颤动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等。 (8) 支气管哮喘发作。 (9) 肺栓塞。 (10) 高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等。 (11) 应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等。 (12) 应用非甾体类抗炎药。 (13) 心肌缺血（通常无症状） (14) 老年急性舒张功能减退（如血压突然升高）。 (15) 吸毒。 (16) 酗酒。 (17) 嗜铬细胞瘤。 （五）临床表现 1. 早期表现 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加 15 ～ 20 次 /min ，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等。 检查可发现左心室增大、闻及舒张早起或中期奔马律、P2 亢进、两肺底部有细湿啰音，还可有干性啰音和哮鸣音，此时提示已有左心功能障碍。 2. 急性肺水肿 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达 30 ～ 50 次 /min ；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。 3 心源性晕厥： 心脏排血功能减退，心排血量减少引起脑部缺血、发生短暂的意识丧失，称为心源性晕厥。晕厥发作持续数秒时可有四肢抽搐、呼吸暂停、发绀等表现，称为阿 - 斯综合征。 发作大多短暂，发作后意识常立即恢复。主要见于急性心脏排血受阻或严重心律失常。 4. 心源性休克 (1) 持续低血压，收缩压降至 90 mmHg 以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥ 60 mmHg ，且持续 30min