急诊科诊疗常规与操作规程.doc

急诊科疾病 第一节 急诊内科疾病 一、心肺脑复苏 心脏骤停是循环停顿的一种临终状态，若不及时处理，这种危险状况可导致死亡；反之若采取有效的心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral re-suscition,CPCR）处理，则有可能恢复。复苏的成功不仅是指心搏、呼吸的恢复，而应达到智能的恢复，故复苏的全程称为心肺脑复苏，要达到这一目的应重视以下两点，即①复苏—时间就是生命，②关键—在现场进行CPCR。+- 【诊断】 1、临床表现 1.1有各类心脏病的病史或有各类创伤、电击、淹溺、中毒，电解质紊乱、缺氧、休克、手术、麻醉意外，心脏导管检查和造影等病史； 1.2突然的意识丧失，脉搏，心音消失； 1.3呼吸停止； 1.4瞳孔散大，光反射消失； 1.5发绀； 1.6心电图所示有以下三种类型：心室颤动、心室停搏和电机械分离。 【治疗】 对确定心脏骤停的病人,应迅速在现场施行CPR,并同时尽快进行决定性处理。 1、心肺复苏术（CPR），是将心肺脑复苏人为的分为三期。 1.1基础生命支持期：即紧急供氧期，其目的是保持最低限度脑的供血，包括三个步骤即ABC方案。 步骤A：开放气道：仰头抬颏法：病人平卧在平地或硬板床上，术者左手将病人头向后仰，右手将病人颏部向上抬，使口腔直轴与气道成直线，以利气道通气。如有分泌物应清除舌根后坠应用舌钳将舌向外拉确保气道通畅。 步骤B：人工呼吸：术者左手拇指与食指捏住病人的鼻孔，防止吹入的气体外逸。术者的嘴唇包绕封住病人的口唇部，使之不漏气，然后用中等力量向患者吹气。每次吹气量约800—1200ml，边吹气边看患者胸部是否被吹起，单人操作吹2次按15次，2人操作按5次吹1吹。 步骤C：建立循环，促使心脏复跳、方法拳击心前区一下，从30cm高度向下拳击，仅适用于心脏停搏1min以内者如不复跳则立即进行下一步胸外心脏按压，按压部位：胸骨下半部（胸骨角起向上2横指处）按压重量：以将患者胸骨下压4—5cm为宜，相当术者上身重量。按压手法：术者位于患者的右侧，两臂伸直与患者身驱垂直，两肘伸直左掌紧贴于按压区，右手掌紧贴于左手背上，利用术者自己上身重量垂直下压约5cm。按压频率：80—100次/分，每次压下与放松时间应是2﹕3。按压不应中断如在按压中电击或替换救护者或听心音不应超过5秒种。胸外按压有效的指标：每次按压可触到颈动脉搏动，可测也收缩压8.0kPa，心电示波频上出现明显RS波。 1.2进一步生命支持期（ALS）是紧接着A、B、C步骤后的进一步抢救措施，包括：①气管插管、越快越好，决不能等到口对口吹气无效时再进行。②直流电非同步除颤，因心脏骤停80%以上为室颤，故一旦发生就应尽早除颤，电击电能：200—300J。1次不宜﹥400J。为了提高除颤成功率除颤前可静注0.1%肾上腺素1mg。③建立静脉通道，以利给药。④病因治疗，虽然在心脏骤停的病人病因治疗不易奏效，但对电解质紊乱、创伤和中毒的病人还是有一定效果的。 1.3长期生命支持期 ①保持通气，维持供气，保持中等程度的通气，使PaCO2保持在3.33—4.65kPa，必要时用呼吸机维持，喉头水肿时应及时做气管切开，使PaCO2﹥13.33kPa。 ②保持血压。在保持血容量的基础上，使血压维持在正常水平，必要时使用升压药物，如多巴胺，间羟胺等保证心、脑、肾组织的血供。 ③纠正酸中毒。 ④维持水、电解质平衡。 ⑤镇静，抗癫痫，可使用安定10—20mg静脉注射，无效时可用Dilantin250mg静脉注射。 ⑥皮质激素的应用，地塞米松10mg静脉注射。 ⑦心电监测和肾功能监测，定时查血尿素氮，肌酐。 ⑧注意营养：可用鼻饲法和完全胃肠道外营养，在监护48小时内就可开始。 ⑨注意防止褥疮，进行昏迷的常规处理。 2、脑复苏术：心肺复苏术中各个环节均是脑复苏的基本措施，另外针对脑复苏尚有一些必要的措施。 2.1一般措施 ①尽量恢复并维持正常或略高于正常水平的动脉压（平均动脉压12—13kPa）以维持适度的大脑灌注压和脑血流，但要防止过高血压和过低血压。 ②应用糖皮质激素。地塞米松药剂每公斤体重1mg，以后每公斤体重0.2mg，每6小时注射一次。 ③保持最佳的血细胞比容在30%—35%，保持电解质，血糖和血浆胶体渗透压在正常水平。 ④控制抽搐和继发性癫痫发作。 2.2保持脑的措施 ①脑降温疗法：以头部为主的选择性低温将头部置于冰帽或冰槽中，再将冰块放于头部周围。另外在两侧颈动表面放置冰袋。低温深度要求脑部低温达32—34℃，肛温37℃。降温持续时间，24—96小时。 ②脱水治疗：及早进行，20%甘露醇250ml每6小时一次，也可用白蛋白，血浆。 ③促醒剂：如纳洛酮，胞二磷胆碱，能量合剂。 ④高压氧治疗。 ⑤氧游离基清除剂：甘露醇，右旋糖酐40，维生素E、维