急诊科应用抑酸剂应权衡利与弊.doc

急诊科应用抑酸剂应权衡利与弊 　　首都医科大学附属友谊医院急诊科王宇教授做了“急诊使用抑酸剂的利与弊”的报告。他指出，急诊科医师应明确抑酸剂的利弊，只有合理使用药物，才能实现对急诊科患者的迅速治疗。抑酸剂是治疗消化性溃疡的首选药物，主要分两类，即H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI）。 　　抑酸剂在急诊科主要用于上消化道出血和各种危重症时应激性溃疡的治疗。关于上消化道出血的研究显示，在胃内pH6，即接近中性环境时，血小板聚集的血液凝固才能完成，且凝血反应最佳；pH6 时，血小板解聚集、纤溶发生使血凝块溶解；pH4 时，胃蛋白酶被激活，进而消化血痂。因此，持续有效地提高胃内pH 值是成功治疗溃疡出血的关键，而抑酸剂的合理使用将有助于治疗的进行。同时，研究也表明，PPI 治疗上消化道出血优于H2 受体拮抗剂。 　　急诊科另一常见病症——应激性黏膜病变（SRMD）是指应激导致的由黏膜损伤（浅表黏膜破坏）到应激性溃疡（集中的深层黏膜破坏）的连续发展过程。加拿大的一项研究显示，机械通气48 h 是SRMD 出血的首位因素。SRMD 发病率高，发病机制多样，且对预后影响大，主要表现为SRMD 与重症监护病房（ICU）中出血和死亡率有相关性，其中出血又可导致ICU 患者住院天数延长。因此，我国指南推荐抑酸剂可用于严重创伤、高危人群的预防，以降低出血发生风险。 　　急诊科医生在应用抑酸剂时，还应考虑到其常见的副作用，如H2 受体拮抗剂可引起头痛、头晕、腹泻、呕吐等，应用质子泵抑制剂也可出现腹痛、腹泻、恶心、便秘等，尤其不可忽视抑酸剂引起的医院性获得性肺炎。 　　【呼吸】 　　APE 是否溶栓应根据个体情况决定 　　急性肺栓塞（APE）的溶栓治疗一直是医学界争论的焦点，北京大学人民医院急诊科朱继红教授以“急性肺栓塞：溶栓的利与弊”为题做了专题报告。 　　他指出，APE 病情的严重程度与肺动脉血栓的形状、分布及血栓量的多少不成正比，而应依据其相关的早期死亡风险（即住院或30 天死亡率）来评估。欧洲心脏病学会2008 版指南（ESC2008）将肺栓塞分类划分为高危、中危和低危，而美国心脏学会2011 版指南（2011AHA）则将其划分为大块、次大块和低危。ESC2008指南对APE 的危险分层见下表。 　　溶栓药物能促进纤维蛋白分解，更快地缓解症状，如呼吸困难、胸痛及精神痛苦；在不需要机械通气或血管活性药物的条件下稳定呼吸和心血管功能；减轻右室扩张；改善运动耐力；预防肺栓塞再发生并提高生存率。但是，应用溶栓药物会增加不可控制或致命的出血以及较轻出血的风险，导致住院时间延长等。 　　最近完成的EMPEROR 注册研究中，在血压正常的肺栓塞患者中，由肺栓塞导致的死亡率为0.9%。注册研究显示，中危肺栓塞患者单用肝素抗凝，直接由肺栓塞导致的短期死亡率可能不足0.3%。因此，即便联合溶栓治疗高度有效，其绝对死亡率的下降也十分有限。这提示我们在为中危肺栓塞患者选择溶栓治疗时，不能依赖于死亡率是否下降，而应采用肺栓塞导致的继发性改变，如持续的右室功能不全、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）以及生活质量改善来替代死亡率作为治疗终点。 　　此外，肺栓塞患者联合溶栓治疗能有效改善持续性肺动脉高压导致的呼吸困难及运动耐力下降，因此当务之急是要明确右室收缩压和肺动脉收缩压持续升高的发生率，要对APE 患者随访6个月或更长的时间。 　　临床医生在决定是否采取溶栓治疗时，应考虑以下几个方面：（1）低危肺栓塞患者从溶栓治疗中获益的可能性小，而PE 导致低血压的患者最有可能从溶栓中获益；（2）中危肺栓塞患者溶栓治疗的争议最大，需要临床医生根据具体情况决定。对于血压正常的中危肺栓塞患者，可从两方面判定是否能从溶栓治疗中获益，即有循环或呼吸功能衰竭、右室损伤为中到重度。同时，也有人提出根据临床评分来预测患者能否从溶栓中获益，中高危患者在充分权衡其出血风险后可决定是否采取溶栓治疗。 　　【心肺复苏】 　　海南省开先河 开展多中心前瞻性心肺复苏研究 　　过去50 年，我国关于心肺复苏（CPR） 的研究报告已较多见，但该类研究报告多为小规模、定义不统一、回顾性的研究。海南省在乌斯坦因（Utstein）指南基础上设计了“海南心肺复苏Utstein 注册登记表”，对当地13 家医院急诊科心脏骤停CPR 患者实施了多中心前瞻性描述性研究。海南省人民医院宋维教授对此项研究做了详细介绍。 　　此注册登记表包含了Utstein 指南中的4 类重要参数，并有严格的入组和排除标准。最终的数据显示：（1）心脏骤停患者以男性占大多数， 年龄上较Fredriksson 等学者报告的患者年龄小，平均仅为53 岁，原因与本组病例中创伤、溺水和中的患者较年轻且数量上占有一定比例有关；（2）慢性疾病在本组心