急诊危重病情判断.ppt

病人与家属的心理状态变化 　　发生急症后，病人及家属往往焦虑不安，失去平静的心态，他们求治、求愈心切 　　急诊科医务人员应充分理解病人与家属的心情，在积极抢救的同时，应及时交代与解释病情。 急诊医师应把掌握生命指征放在首位 对急症病人首先是掌握生命指征，因为突发的急症病情是不稳定的，可能是致命性的，确定诊断固然重要，但往往在未确诊前，生命指征已有变化，所以应先救命后治病，一边稳定生命指征，一边确定诊断。 如失血性疾病，从发病到死亡，有一个失血过程，必然有生命体征的变化，血压下降、心率增快，如严密观察，必能及早发现。 国外有的急诊专家认为，对急诊病人的最初三件事是判断病情、脱衣服及检查生命体征。 掌握生命体征　始终放在首位　 ?病史和体征是诊断的主要基石 　　收集病史和体征时，存在医师与病人两方面的问题，医师方面是病人多、任务重，没有时间精雕细刻，开始可能只有一个大体概念；病人方面是起病急，情绪紧张，不能详尽、仔细地叙述病史，对意识不清的病人，每个家属叙述亦不尽相同，所以必须反复询问、反复查看，特别对诊断不清的病人。 应用自重到轻的诊断思路 　　在分析急诊病人病情时，应以按照自重到轻的思路，亦就是先排除致命性疾病。如腹痛，先排除宫外孕及其他血管、脏器破裂的疾病，重症胰腺炎，胃穿孔，化脓性胆管炎等；如胸痛，应先考虑心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道裂孔疝等。以免把致命疾病漏诊。 腹痛：血管／内脏破裂（宫外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），重症胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI 首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序 胸痛：AMI，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食管穿孔　　 头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘 应用正反诊断思路? 　　临床工作中，通常运用从资料（病史、体征及辅助检查）到疾病，然后再从疾病回到资料，就是说假如是某种疾病，现有资料是否能完全解释，哪些资料可解释，哪些资料不能解释，对不能解释的问题需要继续检查，这样达到正确诊断。在诊断中应有正反两方面证据，千万不能臆测性否定。 实事求是与全面详尽的诊断 ?　　首次诊断既要事实求是，又要详尽全面。能确诊的疾病尽量写出诊断，但诊断不清问题可写待查，以示后人继续确定诊断。 　　老年病人应对各器官功能作出尽量详细诊断，因为后人可能人云亦云，参照前人处理。 　　不能明确诊断的不要勉强给以诊断，如腹痛，在急诊科约有30%腹痛病人不能明确诊断，国外专家称为?“鉴别不清腹痛”或称“原因不明腹痛” 。 善于和相关科室联系? 　　一般病人，可以送申请单，看报告单即可；但危重疑难病人不能如此，必须亲自和相关科室讨论。对所有的辅助检查一定要结合病人病情考虑，不要只看报告单，不要认为报告单100%正确，事实上不少失误是因此而导致的。 　对其他临床科室应相互尊重。 加强心理素质的培养 急诊医师除有高超的技术和良好的服务态度外，应有良好的心理素质，因为急诊科每天24小时值班，要接触社会各阶层人员，其文化、思想、道德、宗教水平不一，应有很好的应变能力，这种素质应在实际工作中培养，尤其是低年医师，目前心理学受到各方面重视的今天，同样要应用到我们工作中来。 ?交代与解释病情及病人教育?? ?　　一定要重视交代病情与解释病情工作，亦就是尊重病人的自主权与知情权，我国逐步走向法制化社会，群众的法制观念不断增强，我们要与社会同步，要把它作为自己的责任，要耐心，不要怕麻烦，不能有?“这么难纠缠”的念头，只有这样才能得到病人与家属的信任。同时我们一定要客观的、如实的介绍有关检查与治疗，说明其风险与利益，供病人和家属选择。 　　把病人教育工作当作自己责任，必能改善医患关系。在诊治过程中随时洞察病人及家属对诊治的反应，听取他们的要求和意见，不要等问题发生、矛盾激化后，再去解决。 急诊病历记录(法律依据) 分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 　急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 急诊病历书写中存在的问题 1）封页填写不完整、不规范，缺项现象严重，年龄写错，甚至性别填错 2）就诊的时间常常是医疗争议的焦点，部分医生记录就诊的时间时仅注明年月日，未具体到分钟，为医疗纠纷的隐患所在 3）主诉未抓住重点，如将车祸外伤病人的主诉描述成“车祸后几小时” 4）缺现病史或内容要点遗漏 5）缺少重要的既往史及药物过敏史，给合理、安全用