技能四 压疮的预防和护理.ppt

实训一 生活支持护理技能 压疮的预防和护理 【临床案例】 张女士，65岁,身高1.66米，体重46kg，因脑中风导致右半身瘫痪近五个月，期间下床活动很少。昨日病人自觉骶尾部疼痛，家人发现局部已有很多大小不等的水泡。今日早8时入院，经检查诊断为“压疮Ⅱ期”。你应如何按护理程序为病人做好压疮的预防和护理？ 活动分析 1．病人右半身瘫痪，应协助病人进行适量活动，防止肌肉萎缩和关节挛 缩。 病人卧床时间长、年龄大、且体质消瘦，在解决现存健康问题的同时 应注意预防其它部位发生压疮。 告知病人及家属预防压疮的重要性，并教会病人及家属家居预防的常 用措施，做好健康教育。 【压疮的预防和护理程序】 评估 计划 实施 相关知识问答 评价 评估 病人年龄，病情，肌肉强度、关节活动度 压疮产生的原因，受压处皮肤状况 病人心理状态，对压疮的认识和合作程度 计划 护士 仪表端庄，服装整洁，洗手，戴口罩 用物 （1）翻身记录卡，50％乙醇，盛有热水的水壶，治疗碗，面盆，便 盆及便盆布，棉圈 （2）有条件可准备电动按摩器、海绵垫褥或气垫褥，红外线灯或紫 外线灯等 病人 了解压疮的预防和护理措施，愿意配合。 环境 安静、整洁，必要时屏风或帷帘遮挡 实施 协助排便 全背按摩 局部按摩 对症护理 体位安置 携用物至床旁，核对，向病人做好解释工作。将床旁椅放于床尾右侧，距离床约50cm，帮助病人脱裤屈膝，协助病人排便，一手扶托病人的腰骶部，一手将便盆置于病人臀下（注意保护骶尾部，防止水泡破裂，不可使用掉瓷的便盆，必要时可在臀下垫一软垫）排便完毕，一手抬起病人腰骶部，一手取出便盆，盖上便盆布，放于床尾右侧，协助病人穿好裤子 协助病人取健侧卧位，在面盆内准备好温水，协助病人露出背部，实施全背按摩，用热水擦洗全背，从颈部→肩部→背部→臀部，依次擦洗，至少2遍，注意保护骶尾部受压区域，将50％的乙醇倒入治疗碗内，以两手或一手蘸少许，护士站于病人右侧，左腿弯曲在前，右腿伸直在后，从病人臀部上方开始（避开骶尾部），沿脊柱旁向上按摩，力量要足够刺激肌肉组织至肩部时，手法较轻，转向外下至腰部，再右腿弯曲在前，左腿伸直在后，如此有节奏的按摩数次（至少3次）用拇指指腹由骶尾部（避开压疮处）开始沿脊柱按摩至第七颈椎处 全背按摩 预防按摩：蘸少许50％的乙醇，以手掌大、小鱼际部，紧贴局部皮肤，由轻到重，再由重到轻，作压力均匀的向心方向按摩，每次约3～5min如局部呈现压疮的早期症状，按摩时不要在该处重压，可用拇指指腹以环状动作由近皮肤受损处向外按摩条件许可，可使用电动按摩器按摩 对未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。大水泡在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，不可剪去表皮，涂上消毒液，用无菌敷料包扎，每次协助病人翻身，都要仔细观察骶尾部的情况，用红外线或紫外线灯进行局部照射治疗，每日2次，每次10min～15min （以仰卧位为例）腰部用一个小枕头或海绵垫支持，在骶尾部放1个大小合适的棉圈（棉圈透气性要好）头颈部垫一软枕，让头颈部自然稍微弯曲患肢功能位：肩部上抬前挺，上肢外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸展并稍分开，整个上肢可放于枕上，健侧上肢自然放置，促进舒适，手肘下可放一软枕患肢功能位：下肢稍向内夹紧并稍外旋，患侧大腿外下侧放置一软枕防止外旋足跟部垫海绵垫也可采用支被架，减轻盖被对足部的压力，还可采用气垫床或电动旋转床等 （可口述）整理床铺，移回床旁椅，核对，感谢合作洗手，记录 评价 效果 原有压疮有所好转或痊愈，其他部位无压疮发生 操作 手法正确，动作轻巧 翻身时无推、托等动作 取放便盆时，便盆与皮肤未发生摩擦 暴露病人身体适度，保护隐私 用物按照《消